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Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Schlafstörung
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Lexikon > Schlafstörung
beschreibt die ungenügende Erholsamkeit des Schlafes beim Menschen. Für weniger häufige Verwendungen dieses umgangssprachlichen Begriffes siehe auch Dyssomnie.
Der Begriff Schlafstörung (Syn. Agrypnie, Insomnie und Hyposomnie) bezeichnet unterschiedlich verursachte Beeinträchtigungen des Schlafes. Ursachen können äußere Faktoren wie nächtlicher Lärm, zu helle Straßenbeleuchtung, Verhaltensfaktoren wie z. B. eine problematische Schlafhygiene, oder auch organische Faktoren sein.
Die fehlende Erholsamkeit des Schlafes beeinträchtigt kurzfristig die Leistungsfähigkeit und kann mittel- oder langfristig auch zur Verschlechterung oder zum Neuauftreten von Krankheiten führen. Schlafstörungen kommen in jedem Fall dann Krankheitswerte zu, wenn sie von den Betroffenen auch als krankhaft empfunden werden und Ursache körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen sind.1234 Auch das gegenteilige Schlafverhalten, die Schlafsucht – Fachausdruck Hypersomnie –, kann die Folge sein.55 Diese wird jedoch in der deutschsprachigen Literatur mehrheitlich nicht unter dem Begriff Schlafstörung subsumiert.
Eine Sonderform der Schlafstörungen stellen die Parasomnien dar, bei denen es sich um ein untypisches Verhalten während des Schlafes (mit Störung desselben) handelt, wobei die Betroffenen jedoch nicht aufwachen.67 Völlige, einer Behandlung nicht zugängliche Schlaflosigkeit, wie sie bei der letalen familiären Insomnie auftritt, verläuft tödlich. Hierbei handelt es sich allerdings um eine extrem seltene Form einer Prionerkrankung (< 1/1 Million), die sich weniger durch die Schlafstörung selbst als durch ein generell vermindertes Vigilanz (= Wachheits-) Niveau am Tage sowie ausgeprägte Beeinträchtigungen der geistigen Fähigkeiten auch im Wachzustand auszeichnet, die weit über die Beschwerden im Rahmen der ansonsten sehr häufigen Ein- und Durchschlafstörungen hinausreicht. Im Gegensatz zur nichtorganischen Insomnie, die mit einer Unfähigkeit einhergeht, auch am Tag einzuschlafen, ist die letale familiäre Insomnie vor allem durch eine vermehrte dauerhafte Einschlafneigung/Schläfrigkeit/Somnolenz (im Gegensatz zu der bei den meisten Insomniepatienten vorhandenen Unfähigkeit am Tage einzuschlafen/einzudösen) gekennzeichnet. Krankhaft gesteigerte Schläfrigkeit am Tage (z. B. über die sog. Epworth-Schläfrigkeitsskala einschätzbar) hat in den meisten Fällen eine behandelbare organische Störung der Schlafqualität zur Ursache. Hierzu gehören vor allem schlafbezogene Atmungs- und Bewegungsstörungen.
Zur Unterscheidung der einzelnen Unterformen der Schlafstörungen bedarf es insbesondere einer sorgsamen Erhebung der Krankengeschichte und natürlich meist auch weiterführender Untersuchungen, beispielsweise im Schlaflabor. Die Behandlung orientiert sich im Wesentlichen an den Ursachen. Ist die Schlafstörung beispielsweise Folge einer inneren Erkrankung, so ist deren Therapie vorrangig, ist sie aber beispielsweise ausgelöst durch einen falschen Umgang mit dem Schlaf, so sind eine entsprechende Aufklärung des Patienten darüber und, sofern notwendig, auch eine entsprechende Verhaltenstherapie angezeigt.
Agrypnie bezeichnet traditionell die Schlaflosigkeit in der deutschsprachigen Literatur.8 Der Begriff wurde jedoch in den Vergangenheit mehr und mehr von dem in der angloamerikanischen Literatur gebräuchlicheren und synonym verwendeten Begriff Insomnie (auch Insomnia) verdrängt. Beide Begriffe beschreiben (und beschrieben auch in der Vergangenheit) nicht nur das Fehlen von Schlaf, sondern auch Störungen von Ein- und Durchschlafen, in deren Folge die Betroffenen morgens nicht ausgeschlafen haben.9 Hyposomnie steht ebenfalls für ein „Zu-wenig“ an Schlaf im Sinne einer Schlaflosigkeit oder „leichten Schlaflosigkeit“.9 Zusätzlich wird der Begriff Insomnie auch bei völligem Fehlen des Schlafes verwendet, so beispielsweise bei der tödlich verlaufenden fatalen familiären Insomnie.10
Dyssomnie ist der Oberbegriff für ein gestörtes Schlafverhalten. Dazu gehören sowohl ein „Zuwenig“ als auch ein „Zuviel“ an Schlaf bezüglich Tiefe und Dauer. Der Begriff umfasst also die Schlafstörung und die Schlafsucht.11
Hypersomnie bezeichnet die Schlaf- oder Bettsucht, bei der das Schlafbedürfnis der Betroffenen zeitlich gesehen deutlich länger ist als das von Normalpersonen. Das Schlafbedürfnis kann dabei auch tagsüber oder anfallsweise auftreten (Katalepsie).12
Die idiopathische Insomnie ist auch als Insomnie in der Kindheit oder lebenslange Insomnie bekannt. Eine Ursache für diese Krankheitsform ist nicht bekannt.
Die Pseudo-, subjektive oder paradoxe Insomnie bezeichnet eine subjektiv erlebte Schlafstörung ohne objektivierbaren Befund. Als weitere Bezeichnung dafür finden sich in der Literatur Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes oder der englische Begriff „sleep state misperception“.
Insomnien durch psychische Erkrankungen werden auch als psychiatrische oder bei Depressionen als depressive Insomnien bezeichnet.
Es existieren unterschiedliche Klassifikationen mit dem Ziel, Schlafstörungen schematisch abzubilden. Dieser Prozess ist im Fluss, die Einteilungen waren zum Teil recht kurzlebig oder werden nebeneinander eingesetzt. Ebenfalls ist die Verwendung der im Zusammenhang mit Schlafstörungen verwendeten Begriffe nicht einheitlich. Auch die entsprechende Leitlinie der AWMF wird derzeit überarbeitet.1311
Zur Einteilung der Schlafstörungen liegen beispielsweise folgende Klassifikationssysteme vor:
Nach ICD-10 werden Schlafstörungen je nach vermuteter Ursache (psychogen versus organisch) klassifiziert unter
Nichtorganische Dyssomnien sind primär psychogene Störungen der Dauer, Qualität oder des Zeitpunktes des Schlafs aufgrund emotionaler Ursachen, die in erheblichem Ausmaß (mindestens dreimal in der Woche über einen Zeitraum von mindestens einem Monat) vorliegen, einen deutlichen Leidensdruck verursachen und/oder sich störend auf die alltägliche Funktionsfähigkeit auswirken (Tagesmüdigkeit):
Nichtorganische Parasomnien sind abnorme Episoden, die während des Schlafs auftreten:
Als organisch bedingte Schlafstörungen werden Ein- und Durchschlafstörungen (G47.0), Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus’ (G47.2) und Schlafapnoe (G47.3) aufgeführt.
DSM-IV ist seit 2013 nicht mehr aktuell. Was steht in DSM-5?
Das DSM-IV unterteilt – im Gegensatz zum ICD-10 – die Schlafstörungen nicht nach psychogener und organischer Ursache, sondern danach, ob die Schlafstörung primär vorhanden oder die Folge eines anderen Faktors sekundär ist, beispielsweise aufgrund einer anderen psychischen Erkrankung, eines medizinischen Krankheitsfaktors oder einer Substanzeinnahme.
Primäre Schlafstörungen werden dabei in Dyssomnien und Parasomnien unterteilt. Zu den Dyssomnien zählen die primäre Insomnie (Schlaflosigkeit), die atmungsgebundene Schlafstörung (sofern nicht durch eine andere Erkrankung oder eine Substanzeinnahme bedingt) und die Schlafstörung aufgrund einer Störung des circadianan Rhythmus. Zu den Parasomnien gehören die Schlafstörung mit Albträumen, der Pavor nocturnus und die Schlafstörung mit Schlafwandeln (Somnambulismus).
Des Weiteren wird unterteilt in Schlafstörungen, die im Zusammenhang mit einer anderen psychischen Störung auftreten: solchen, die aufgrund eines medizinischen Krankheitsgeschehens vorkommen, und solchen, die im Zusammenhang stehen mit der Einnahme einer psychotropen Substanz wie Alkohol, Amphetamin, Koffein, Kokain, Opiat oder von Medikamenten (substanzinduzierte Schlafstörung).
Nach der internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-2) von 2005 können Schlafstörungen in 8 Gruppen eingeteilt werden.14
Dazu gehören Insomnien (mit verschiedener Ursache), schlafbezogene Atmungsstörungen (z. B. Schlafapnoe), Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen (wie bei Schichtarbeit oder Jetlag), Parasomnien (z. B. Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Albträume), schlafbezogene Bewegungsstörungen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, Bruxismus), isolierte Symptome, augenscheinlich normale Varianten, und ungeklärte Probleme (z. B. Schnarchen, Sprechen im Schlaf) und andere Schlafstörungen (z. B. umweltbedingte Schlafstörung, Lärm). Als achte Gruppe führt die ICSD-2 auch die Schlafsucht (Hypersomnie) zentralen Ursprungs auf, nicht bedingt durch circadiane Rhythmusstörungen, schlafbezogene Atmungsstörungen oder andere Ursachen einer Störung des Schlafverhaltens.
Leitsymptom der Schlafstörung ist die fehlende Erholsamkeit des Schlafes. Unter diesem Begriff werden verzögertes Einschlafen, gestörtes Durchschlafen und zu frühes Erwachen subsumiert. Bei einem unerquicklichen Schlaf kann auch tagsüber eine mehr oder minder intensive Schläfrigkeit auftreten, in deren Rahmen Wachheit und die Fähigkeit zu ausdauernder Aufmerksamkeit (Vigilanz) herabgesetzt sind. Zusätzlich können die Betroffenen auch tagsüber einem nicht immer gleich stark ausgeprägten Drang ausgesetzt sein einzuschlafen. Als weitere typische Symptome gelten Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst und andere allgemein mit Müdigkeit zusammenhängende Symptome vom Leistungsknick bis hin zu Wesensänderung. In schweren Fällen kommt es insbesondere durch diese Symptome auch zu Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Situation der Patienten.11
Die Erscheinungen müssen mindestens einen Monat lang an drei Tagen einer Woche auftreten, um ihnen einen Krankheitswert zumessen zu können. Ist der Schlaf dabei nicht erholsam, kommt es tagsüber zu Beeinträchtigungen von Leistungsfähigkeit und Befindlichkeit und sie werden als schwer bezeichnet. Konkret sollte ein gesunder Mensch mindestens 30 Minuten nach dem Bettgang einschlafen, nicht früher als 30 Minuten nach dem Einschlafen wach sein (bei älteren Personen bis zu 2 Std.) und nicht vor 5:00 Uhr morgens aufwachen (ohne wieder einschlafen zu können).
Sehr ähnlich zeigen sich klinisch die idiopathische, die gelernte und manchmal auch die Pseudo-Insomnie, weshalb beide oft nur schwer zu unterscheiden sind.
Typisch für Atemstörungen während des Schlafes (Schlafapnoe-Syndrom) sind zusätzlich nächtliche Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Fettleibigkeit, lautes und unregelmäßiges Schnarchen mit Atempausen, unruhiger Schlaf sowie Beeinträchtigungen von Libido und Potenz.11
Bei der Pseudo-Insomnie korrelieren die klinischen Befunde wie etwa die Leistungsminderung nicht mit der vom Patienten erlebten Störung des Schlafes. Die Betroffenen leiden jedoch vermehrt unter Angst, insbesondere um die eigene Gesundheit und Depressionen. Zudem haben sie ein erhöhtes Risiko für den Missbrauch von Arzneimitteln oder anderen Substanzen.
Das fast nur bei Männern auftretende Schenck-Syndrom birgt ein erhebliches Gefahrenpotenzial. Wird beispielsweise der Bettpartner für einen Angreifer gehalten, so kann dieser dabei verletzt werden und es kommt dabei statistisch gesehen in etwa zwei Drittel der Fälle zu Fremd-, in etwa einem Drittel der Fälle zu Selbstgefährdung – in 7 % treten sogar Knochenbrüche auf.
Störungen des Tiefschlafes (sie werden anhand eines Mangels an Delta-Wellen im Elektroenzephalogramm erkannt) gelten insbesondere bei älteren Männern als Ursache eines Bluthochdruckes.15
Schlafmangel gilt zudem bei Erwachsenen und Kindern als Risikofaktor für die Entstehung von Übergewicht (siehe hierzu: Adipositas#Schlafgewohnheiten).
Die Erwartung der meisten Menschen an einen guten, erholsamen Schlaf ist einfach: Sie möchten schnell einschlafen, gut durchschlafen und morgens „voller Elan“ aufwachen.16 Mehr oder minder ausgeprägte Störungen des Schlafes sind ein häufiges, vom Patienten subjektiv wahrgenommenes und beurteiltes Phänomen. Schon wer nicht jeden Morgen gut erholt aufwacht, kann das in manchen Fällen als Schlafstörung empfinden. Die Häufigkeit des Auftretens in der Bevölkerung ist letztlich davon abhängig, wie man Schlafstörung definiert. Sie reicht von knapp 4 % bis zu etwa 35 %.123 Die Frage, ab welchem Zeitpunkt ein gestörter Schlaf aus medizinischer Sicht als krankhafte Schlafstörung zu bezeichnen ist, kann daher nicht allgemeingültig beantwortet werden. In der Praxis ist jedoch anzunehmen, dass etwa 20 bis 30 % aller Menschen in den westlichen Industrieländern mehr oder weniger ausgeprägte Schlafstörungen haben. Bei etwa 15 % bestehen dabei auch tagsüber Müdigkeit und eine allgemeine Einschränkung der Leistungsfähigkeit, sodass hier eine Behandlung angezeigt ist.17 Nennenswerte Schlafstörungen allein durch schlechte Schlafgewohnheiten weisen etwa 2 % aller Heranwachsenden und jungen Erwachsenen auf. Objektivierbare Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sind selten. Einen zu späten Zeitpunkt für das Einschlafen, das sogenannte verzögerte Schlafphasensyndrom, findet sich bei etwa 0,1 % der Bevölkerung, ein zu früher (vorverlagertes Schlafphasensyndrom) bei etwa 1 %.11
Typischerweise wachen ältere Menschen mehrmals in der Nacht auf und haben insgesamt einen leichteren Schlaf (geringere Weckschwelle). Diese Veränderungen alleine werden allerdings von der überwiegenden Mehrheit der Betroffenen nicht als krankhaft empfunden. Als wesentliche Einflussfaktoren gelten gleichzeitig bestehende Beeinträchtigungen der Gesundheit sowie die Einflüsse von Umwelt und sozialer Situation. Auffälligkeiten während des Schlafens (Parasomnien) treten gehäuft im Kindesalter auf. Eine charakteristischerweise erst nach dem 60. Lebensjahr (knapp 90 %) auftretende Parasomnie ist bei Männern (knapp 90 %) das relativ seltene (0,5 % der Bevölkerung) Schenk-Syndrom. 100 % aller Menschen durchleben irgendwann einen Albtraum, etwa 5 % aller Erwachsenen entwickeln aufgrund von Albträumen einen erheblichen Leidensdruck. Etwa 1 bis 4 % leiden an Schlafwandeln, Schlafstörungen durch nächtliches Essen oder Trinken oder Nachtangst.1811 Etwa jede dritte Schlafstörung, bezogen auf die Gesamtbevölkerung geschätzte 3 %, ist durch eine Erkrankung aus dem psychiatrischen Formenkreis bedingt, beispielsweise durch eine Depression.1811
Die akute, durch Stress kurzfristig ausgelöste Schlafstörung betrifft jährlich geschätzt knapp 20 % aller Personen und kann in allen Altersschichten auftreten, bevorzugt jedoch bei älteren Personen und bei Frauen. Die psychophysiologische (erlernte) Schlafstörung betrifft etwa 1–2 % der Bevölkerung. Recht selten (etwa 5 % aller Schlafgestörten) ist auch die sogenannte Pseudo-Insomnie, bei der die Betroffenen nur das Gefühl haben, schlecht zu schlafen, dies jedoch nicht objektivierbar ist.11
Die idiopathische oder auch lebenslange Insomnie ohne bekannte Ursache betrifft weniger als 1 % aller Kinder und jungen Erwachsenen.11 Die angeborene tödliche familiäre Schlaflosigkeit tritt bei weniger als einer von 1 Million Personen auf.19
Grundsätzlich kann es bei Kindern im Wesentlichen zu den gleichen Arten von Schlafstörungen kommen wie bei Erwachsenen. Allerdings machen in dieser Altersgruppe die Parasomnien einen größeren Anteil aus. Dazu zählt auch die Frühgeborenenapnoe, ein Krankheitsbild, das auf die Unreife des Atemzentrums im Hirnstamm zurückgeführt wird. Obwohl es vornehmlich untergewichtige Frühgeborene betrifft (Auftreten bei etwa 85 % aller unter 1000 g), spielt es auch im Alltag eine Rolle. So ist anzunehmen, dass etwa 2 % aller zeitgerecht und gesund geborenen Kinder in den ersten sechs Lebensmonaten mindestens einmal eine Episode von mindestens 30 Sekunden langem Atemstillstand und mindestens 20 Sekunden langem Abfall der Herzfrequenz auf unter 60 Schläge pro Minute durchleben. Weitere für das Kindesalter typische Parasomnien sind das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom und das primäre alveoläre Hypoventilationssyndrom. Ein weiteres, nur bei Kindern auftretendes Phänomen ist der gutartige Schlafmyoklonus.11
Eine herausragende Stellung nimmt aufgrund seines häufigen Auftretens bei Kindern das ebenfalls zur Gruppe der Parasomnien zählende Schlaf- oder Nachtwandeln ein. Fast ein Drittel aller Kinder zwischen 4 und 6 Jahren und etwa 17 % aller Kinder bis zur Pubertät sind davon betroffen. Das Kind kann sich dabei aufsetzen, umherschauen, sprechen, rufen oder schreiben und sogar in manchen Fällen auch aus dem Bett hüpfen und herumlaufen. Da es dabei natürlich noch tief schläft, kann es nur schwer geweckt werden, reagiert danach ungeordnet aggressiv und erinnert sich nicht mehr an den Vorfall. Viele Kinder (über 17 %) sind vor dem 11. Lebensjahr von dem auch als Schlaf- oder Nachtterror bekannten Pavor nocturnus betroffen. Diese meist nur wenige Minuten dauernde Störung ist nicht in allen Fällen streng vom Schlafwandeln abzugrenzen und imponiert durch ein typischerweise mit einem Schrei beginnenden teilweisen Erwachen aus dem Tiefschlaf heraus. Auch dabei kann es sein, dass die Kinder aus dem Bett springen. Charakteristisch für den Nachtterror ist eine intensive, vom Kind durchlebte Angst, die von einer Aktivierung des autonomen Nervensystems mit beschleunigtem Herzschlag und ebensolcher Atmung sowie Rötung der Haut begleitet ist. Bei beiden Formen der Schlafstörung gelten Faktoren wie Schlafmangel, Stress und Fieber als Auslöser. Beide treten familiär gehäuft auf und verlieren sich meist im Erwachsenenalter.
Auch bei der verhaltensabhängigen Insomnie in der Kindheit (im Fachjargon: Protodyssomnie) stellen Ein- und Durchschlafstörungen die Leitsymptome dar. Dabei sind zwei Hauptgruppen zu unterschieden. Der sleep onset association type (übersetzt etwa der „Organisiertes-Einschlafen-Typ“) braucht beispielsweise gewisse Objekte und Rituale, um Schlaf zu finden. Beim limit-setting type (übersetzt etwa der „Typ, dem man erzieherische Grenzen setzen muss“) führt eine übertrieben großzügige Erziehung zu einer Verweigerungshaltung des Kindes, die letztlich ebenfalls in Schlafstörungen gipfelt.11 In der Fach- und Ratgeberliteratur dominieren hinsichtlich der verhaltensabhängigen Insomnien heute zwei Lehren: Manche forschungsorientierten Autoren, darunter z. B. Richard Ferber, führen die Insomnie vieler Kinder auf deren erziehungsbedingtes Unvermögen zurück, sich selbst zu beruhigen, und empfehlen den Eltern solcher Kinder, die Fähigkeit, aus eigener Kraft in den Schlaf zu finden, sanft, aber konsequent zu trainieren, damit das Kind vom oft exzessiven elterlichen Mikromanagement der Kindesmüdigkeit unabhängig werden kann. Andere dagegen, besonders Anhänger des Attachment Parenting wie William Sears, halten Insomnien für angstbedingt und empfehlen Co-Sleeping.
(? Hauptartikel Schlaftraining, Emotionale Störungen des Kindesalters, Exzessives Schreien im Säuglingsalter, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Störung des Sozialverhaltens)
Die klinischen Symptome durch Schlafstörungen sind bei Kindern sehr ähnlich denen der Erwachsenen. Hinzu kommt jedoch, dass dabei nicht nur das Kind, sondern auch die Eltern erheblich leiden. So können negative, aggressiv besetzte Emotionen dem Kind gegenüber entstehen, oder es kann sogar die elterliche Partnerschaft bedroht sein.11
Bei der chronischen Insomnie konnten strukturell anatomische Veränderungen im Gehirn kernspintomographisch nachgewiesen werden. Speziell handelt es sich dabei um eine Verkleinerung des Hippocampus.20 Wenn das wohl auch nicht für alle Formen der primären Schlafstörung gilt, so konnte dieser Sachverhalt doch in zwei voneinander unabhängigen Studien zumindest für Patienten mit vermehrter nächtlicher Bewegungsaktivität reproduziert werden.21
Bei der erblich bedingten tödlichen familiären Schlaflosigkeit findet sich eine schwammartige Veränderung des Gehirns. Besonders auffällig sind eine Gliose und der Verlust an Nervenzellen insbesondere im Bereich der vorderen und dorsomedialen Thalamuskerne.19
? zur Schlafarchitektur bei Normalpersonen siehe den entsprechenden Abschnitt im Hauptartikel Schlaf
Unterschiedliche, zu einer Schlafstörung führende Ursachen bewirken, dass der Schlaf eben nicht erholsam ist. Verantwortlich dafür sind Veränderungen von Dauer oder Ablauf desselben. Konkrete Messgrößen, ab wann ein Schlaf nicht mehr erholsam ist, existieren nicht. Bezüglich der Schlafdauer formuliert die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin in der AWMF-Leitlinie: „Es gibt keine verbindliche zeitliche Norm für die Menge an Schlaf, die erforderlich ist, eine Erholsamkeit zu gewährleisten. Die meisten Menschen kennen aus eigener Erfahrung die Schlafmenge“.11 Ebenso wenig gibt es konkrete, allgemeingültige Normierungen für den Ablauf des Schlafes, also beispielsweise wann, wie häufig und wie lange die einzelnen Schlafphasen vorhanden sein müssen, damit ein Nachtschlaf erquicklich ist.
Schlafstörungen, für die keine Ursache gefunden werden kann, werden auch als primär oder idiopathisch bezeichnet. Sekundär werden solche genannt, bei denen Gründe nachvollziehbar sind, dass der Schlaf in Dauer und Ablauf gestört wird. Eine Sonderform ist die Parasomnie.
Ergänzend können auch noch extrinsische und intrinsische Störungen unterschieden werden. Zu ersteren zählen alle Ursachen, die außerhalb des Körpers des Patienten ihren Ursprung haben wie Alkohol, Schlafmangel oder Umwelteinflüsse wie z. B. die Lichtverschmutzung. Möglicherweise zählt ebenfalls die Strahlung von Mobiltelefonen dazu.22 Auch Beeinträchtigungen des circadianen Schlafrhythmus wie Jetlag (Zeitzonenwechsel) und das Schlafphasensyndrom (vorverlagert oder verzögert) zählen meist dazu. Als intrinsisch werden beispielsweise die primäre Insomnie, das Schlaf-Apnoe-Syndrom und das Restless-Legs-Syndrom bezeichnet.2324
Eine weitere Besonderheit ist die Pseudo-Insomnie. Bei dieser Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes verläuft der Nachtschlaf im Schlaflabor völlig regelmäßig und normal, die Betroffenen haben aber beim Erwachen das Gefühl, nicht oder nur schlecht geschlafen zu haben.
? zu den „Hypothesen zur Funktion des Schlafs“ siehe auch den gleichnamigen Abschnitt im Hauptartikel Schlaf
Entscheidend ist letztlich die Frage, was an dem einen Schlaf erholsam ist und was den anderen davon abhält, es zu sein. Um erquickend zu sein, muss er jedenfalls ausreichend lang sein und einen möglichst ungestörten Ablauf aufweisen. Insbesondere auch die Tiefschlafphasen müssen in ausreichendem Maße vorhanden sein. Bei depressiven Patienten beispielsweise sind sie deutlich reduziert. Die Betroffenen wachen nachts öfter auf als gesunde Personen, der REM-Schlaf tritt nicht nur vermehrt und verfrüht auf, sondern ist auch von besonders intensiven Augenbewegungen begleitet. 90 % aller Depressiven haben keinen erholsamen Schlaf.18 Die tödliche familiäre Schlaflosigkeit ist darüber hinaus charakterisiert durch einen zunehmenden Verlust an K-Komplexen und Delta-Wellen. Auch der REM-Schlaf kann bei ihr verändert sein.19
Bei der gelernten Insomnie konnten ein gestörter Ablauf des Schlafes (verzögertes Einschlafen, mehr leichter Schlaf und weniger Tiefschlaf), eine vermehrte Ausschüttung von Cortisol und Interleukin-6, die Veränderung anatomischer Strukturen im Gehirn sowie tagsüber eine normale oder erhöhte Einschlafneigung gefunden werden.1120
Die idiopathische Insomnie imponiert – in manchen Fällen schon im Kindesalter – mit einer verlängerten Zeitspanne bis zum Einschlafen, vermehrtem Wachliegen nachts und folglich mit einer Verkürzung der gesamten Schlafzeit. Ergänzend sind die Tiefschlafphasen (Stadien III und IV) im Vergleich zum leichten Schlaf (Stadien I und II) deutlich vermindert.
Das in aller Regel nur im fortgeschrittenen Erwachsenenalter auftretende Schenk-Syndrom ist charakterisiert durch ein intensives Ausleben von Trauminhalten über Angriffe, Verteidigung und Flucht. Dabei wird im Schlaflabor ein erhöhter Tonus des Kinnmuskels, nicht selten von Arm- oder Beinbewegungen begleitet, gefunden. Albträume führen typischerweise zu unmittelbarem Erwachen, begleitet von vegetativen Symptomen wie raschem Herzschlag, beschleunigter Atmung und übermäßiger Schweißproduktion. Beide Auffälligkeiten finden sich vornehmlich in der zweiten Nachthälfte. Auch bei der Schlafstörung durch nächtliches Essen oder Trinken kommt es vermehrt zum Aufwachen aus dem NREM-Schlaf. Zu Einschlaf- oder Durchschlafstörungen kommt es auch bei nächtlichem Sodbrennen im Rahmen einer Refluxkrankheit.25 Auch beim Restless-Legs-Syndrom stören die dauernden unwillkürlichen Bewegungen die Architektur des Schlafes empfindlich.
Bei der zentralen Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-Atmung, einer Unterform des Schlafapnoe-Syndroms, tritt die Atemstörung besonders bei leichtem Schlaf (Stadien I und II) auf, ist jedoch in den Tiefschlafphasen (Stadien III und IV) und im REM-Schlaf deutlich vermindert oder fehlt völlig. Durch eine dabei auftretende Unterversorgung des Körpers mit Sauerstoff führt sie gehäuft zum Erwachen. Der Schlaf wird fragmentiert, wobei auch die Tiefschlafphasen seltener werden und der Schlaf seine Erholsamkeit verliert. Bei einer weiteren Unterform, der zentralen Schlafapnoe bei höhenbedingter periodischer Atmung (tritt oberhalb 4000 m auf) findet sich ebenfalls eine Reduzierung des Tiefschlafes zugunsten des leichten Schlafes. Gleichartige Ergebnisse finden sich auch bei anderen Krankheitsbildern aus dem Formenkreis der Schlafapnoe.
Im Falle von Zeitverschiebungen, wie sie bei Schichtarbeit oder Flugreisen auftreten, beeinflussen der Hell-Dunkel-Rhythmus der Tageszeiten, der circadiane Rhythmus zahlreicher Körperfunktionen und die dem Menschen als tagaktives Wesen angeborenen „Uhrgene“ den Ablauf des Schlafes (? siehe dazu auch Jetlag). Auch hierbei nimmt der Tiefschlaf an Zeitdauer und Ausprägung ab. Für die ähnlich, aber chronisch verlaufenden Änderungen der Einschlafzeiten werden Veranlagung, langfristige Störungen des Hell-Dunkel-Rhythmus’, mangelhafte Schlafhygiene und die Kompensation ungenügender Schlafmengen an vorangegangenen Tagen diskutiert.
Im Gegensatz zu den anderen Formen von Schlafstörungen fehlen bei der Pseudo-Insomnie objektivierbare Befunde im Schlaflabor. Die Betroffenen nehmen dennoch ihren Schlaf als nicht erholsam wahr.
Primäre Insomnie
Die primäre Insomnie ist dadurch definiert, dass eben keine konkreten Ursachen gefunden werden.
Ursächlich für die sekundäre, also erworbene Insomnie sind beispielsweise Krankheiten oder Substanzen, die einen entsprechend negativen Einfluss auf die Schlafphasen haben. Recht einfach nachvollziehbar ist das bei Erkrankungen wie der gutartigen Vergrößerung der Vorsteherdrüse oder der Herzinsuffizienz, die zu häufigem nächtlichen Wasserlassen führen können. Dadurch wird der Nachtschlaf mehrfach unterbrochen und verliert an Erholsamkeit.
Ähnlich leicht nachvollziehbar ist das auch bei kurzfristigen Veränderungen der inneren Uhr und damit des Schlaf-Wach-Rhythmus, wobei – umgangssprachlich ausgedrückt – der Nachtschlaf zum Mittagsschlaf wird und damit einen anderen Ablauf aufweist (beispielsweise weniger Tiefschlafphasen). Analoge Veränderungen zeigen sich auch bei der Schichtarbeit, wenn die eigentliche Schlafenszeit zur Arbeitszeit wird. Seltener, aber ähnlich ist es bei Personen, die einen normalen Schlaf haben, deren innere Uhr aber aus ungeklärten Gründen langfristig nach- oder vorgeht (chronische Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung), die also beispielsweise erst zwischen ein und sechs Uhr morgens einschlafen können und dann bis zum Mittag schlafen müssten, um eine für die Erholung ausreichende Schlafmenge zu erreichen. Bevorzugt bei Blinden, bei denen durch das fehlende Sehvermögen auch der Wechsel von Hell und Dunkel als Taktgeber der inneren Uhr fehlt. Aber auch bei normal sehenden Personen kann eine Verschiebung der Einschlafzeitpunkte von ein bis zwei Stunden täglich nach hinten vorkommen (frei laufender Rhythmus). Jede der drei Formen chronischer Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen kann in gleicher Weise durch Erkrankungen wie beispielsweise Fibromyalgie, Demenz, Persönlichkeits- und Zwangsstörungen oder durch die Einnahme von Medikamenten wie Haloperidol und Fluvoxamin oder von Drogen verursacht sein.
Depressionen sind bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Schlafstörungen verbunden. Als ursächlich werden dafür ein relatives Überwiegen des cholinergen Systems und eine mangelhafte Funktion des REM-Schlafes angesehen.18
Stress kann den Nachtschlaf empfindlich beeinträchtigen. Der Stress kann bedingt sein durch Störungen im sozialen Umfeld oder im Beruf (hierzu zählen längerfristige Faktoren, aber auch kurzzeitige wie etwa Bereitschafts- oder Notarztdienstzeiten), aber auch durch Umzug, Veränderungen in der Umgebung beim Schlafen oder Auftreten von schweren körperlichen Erkrankungen sowie im weiteren Sinne auch nach vorausgegangener übermäßiger körperlicher Belastung (? Hauptartikel Übertraining). Aufgrund des Stressors grübeln diese Patienten oft tagsüber und werden durch Angst, Traurigkeit und Niedergeschlagenheit beeinträchtigt. Die Beschwerden enden dabei in aller Regel dann, wenn die Umstände für die jeweilige Person keine oder nur noch geringe Bedeutung haben, weshalb diese Form auch als anpassungsbedingte, transiente, passagere oder akute Insomnie bezeichnet wird. Diese stressbedingte Form gilt als häufige Ursache für die als gelernte, chronische, konditionierte, primäre oder psychopathologische bezeichnete Insomnie, bei der die Betroffenen Assoziationen, die den Schlaf beeinträchtigen oder zum Erwachen führen, so stark verinnerlichen, also lernen, dass ein erholsamer Schlaf nicht mehr möglich ist. Als einfaches Beispiel sei hier ein Krankenhaus- oder Notarzt genannt, der über Jahrzehnte durch wochenlange Rufbereitschaftsdienste verinnerlicht hat, bei Alarmierung plötzlich und unvermittelt optimal und fehlerfrei zu „funktionieren“ und der so auch außerhalb seiner Dienstzeiten keinen erholsamen Schlaf findet. Langfristig führt auch diese gelernte Insomnie zu Reizbarkeit, Beeinträchtigungen von Stimmung, Leistung, Konzentration, Motivation und Aufmerksamkeit. Typischerweise halten diese Patienten auch tagsüber kein Nickerchen.11
Eine „starke“ oder „sehr starke“ Hervorrufung von Schlafstörungen beschreibt die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin in der entsprechenden AWMF-Leitlinie für Substanzen wie Alkohol, Koffein, Kokain, Amphetamine (darunter auch Ecstasy, Crystal) und Methylphenidat.
Weitere Ursachen sind insbesondere internistische, neurologische und psychiatrische Krankheitsbilder wie Krampfadernleiden, Schilddrüsenüberfunktion, Refluxkrankheit, Schmerzsyndrome, Psychosen, Epilepsie, Demenz und Parkinson-Krankheit, die den Schlaf beeinträchtigen können.2524
Die tödliche familiäre Schlaflosigkeit ist genetisch bedingt.26
Parasomnie
Hierbei handelt es sich um während des Schlafes auftretende Phänomene. Dazu gehören beispielsweise Albträume, Bettnässen, Schlafwandeln, Schlaftrunkenheit, Schlafparalyse, unkontrollierte Bewegungen im Schlaf wie das Restless-Legs-Syndrom oder die paroxysmale Dystonie, Zähneknirschen im Schlaf und auch die Nachtangst. Diese Auffälligkeiten beeinflussen die Erholsamkeit des Schlafes zwar nicht per se, unerquicklicher Schlaf ist jedoch häufig dennoch damit einhergehend. Die Symptome können entweder während oder außerhalb des REM-Schlafes und auch davon unabhängig auftreten. Schlafwandeln, Nachtangst und Schlaftrunkenheit zählen als sogenannte Aufwachstörungen zur Gruppe der Parasomnien, genauso wie Störungen des Überganges vom Schlaf- zum Wachzustand wie das Sprechen im Schlaf, Wadenkrämpfe und Einschlafzuckungen oder rhythmische Bewegungen im Schlaf.182524 Als Auslöser für das Schlafwandeln gelten äußere Faktoren wie laute Geräusche, genauso wie beispielsweise Fieber, Schmerz und verschiedene Medikamente und Alkohol. Auch eine erblich bedingte Veränderung an Chromosom 20 (Genort 20q12-q13.12) konnte identifiziert werden.27 Als Ursache für Albträume gelten nicht nur Faktoren wie Neurotizismus, posttraumatische Belastungsstörung und Stress, sondern auch derzeit noch nicht näher bekannte Veränderungen des Erbgutes. Ähnlich wie beim Schlafwandeln kommt es auch bei den Schlafstörungen durch nächtliches Essen oder Trinken, wie sie immer wieder bei Entzug oder strengem Fasten vorkommen, dazu, dass die Betroffenen ungenügend schlafen.
Die Art eines auftretenden Symptoms beeinträchtigt den Schlaf nicht in allen Fällen auf die gleiche Weise. So kann beispielsweise der Schlaf aufgrund eines Albtraumes als nicht erholsam empfunden werden, weil die betroffene Person aus einem emotional negativ erlebten Traum erwachte, Angst vor dem erneuten Auftreten eines derartigen Ereignisses hat oder auch eine Störung der Atmung während des Traumes aufgetreten ist.18
Beim Schenk-Syndrom ist etwa die Hälfte der Fälle ohne erkennbare Ursache und die andere Hälfte durch sogenannte Synucleinopathien bedingt.11
Kommt es durch eine Veränderung des Spannungszustandes der Muskulatur an den oberen Luftwegen oder durch eine Störung der zentralen Atemregulation zu Beeinträchtigungen (Hypopnoen) oder einem mehr oder weniger langen Atemstillstand während des Schlafes, so führt das dazu, dass der Körper zeitweise mit zu wenig Sauerstoff versorgt wird. Nicht selten finden sich dabei im Blut auch vermehrt Kohlendioxid oder ein verminderter pH-Wert. Treten diese Beeinträchtigungen zu häufig auf, kommt es dabei auch zu Veränderungen des Ablaufes der Schlafphasen und der Schlaf verliert seine Erholsamkeit. Dies wird als Schlafapnoe-Syndrom bezeichnet. Die gleichen Veränderungen können auch im Rahmen einer Grunderkrankung (beispielsweise Herzinsuffizienz) auftreten und zählen dann zu den „sekundären Schlafstörungen“ (? Hauptartikel Schlafapnoe-Syndrom).
Wenn Patienten ärztlichen Rat suchen und dabei über unerquicklichen Schlaf, Störungen beim Ein- oder Durchschlafen, frühes Erwachen oder Schläfrigkeit tagsüber berichten, durch die sie sich erheblich beeinträchtigt fühlen, dann kommen neben einer schlafbezogenen Erkrankung dafür eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Gründe in Betracht.
Dazu können falsche Erwartungen an den Schlaf ebenso gehören wie Verhaltensweisen und Lebensumstände, die den Schlaf nicht mehr erholsam sein lassen. In solchen Fällen kann die Aufklärung über richtiges Verhalten im Sinne der Regeln der Schlafhygiene hilfreich sein. Es ist auch abzuklären, ob die Einnahme von Medikamenten oder anderer, den Schlaf beeinträchtigender Substanzen ursächlich ist. In solchen Fällen kann die Umstellung auf andere Medikamente sinnvoll sein. Bei bekanntermaßen suchtauslösenden Stoffen kann dazu eine Entwöhnung notwendig werden. Finden sich Hinweise auf eine sekundäre Schlafstörung, deren Auslöser eine andere bestehende Erkrankung ist, muss die ursächliche Erkrankung entsprechend behandelt werden.
Sind bis zu diesem Zeitpunkt keine Ursachen für die Beschwerden erkennbar, so darf eine primäre, behandlungspflichtige Schlafstörung vermutet werden und ein entsprechendes spezifisches Vorgehen bezüglich Diagnostik, Beratung und Behandlung ist angezeigt.
Auch am Anfang der Untersuchung in der Schlafmedizin steht die diesbezügliche Erhebung der Krankengeschichte des Patienten. Daraus ergeben sich für den Schlafmediziner Anhaltspunkte für in Betracht kommende Erkrankungen. Weitere Klarheit ergibt die Auswertung eines oder mehrerer spezieller, von den Patienten auszufüllender Fragebögen. In manchen Fällen kommt ein Schlaftagebuch zum Einsatz, das über einen Zeitraum von zwei Wochen durch den Patienten zu führen ist.
Es besteht noch Forschungsbedarf hinsichtlich der Erhebung der schlafbezogenen Krankengeschichte und der eingesetzten Fragenkataloge, um allgemein anerkannte Standards zu schaffen.11
Basis der apparativen Untersuchungen im Schlaflabor ist die Polysomnographie, mit deren Hilfe Schlaftiefe und Störungen des Schlafes bestimmt werden können. Im Rahmen dieser Untersuchung werden fortlaufend beispielsweise die elektrischen Aktivitäten von Gehirn (EEG) und Herz (Langzeit-EKG), der Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt des Blutes, die Körpertemperatur sowie Atemfluss und Atmungsbewegung erfasst und ebenso Muskelspannung sowie Bein- und Augenbewegungen aufgezeichnet. Ergänzend ist es nicht nur möglich, Besonderheiten wie Erektionen, Blutdruck, Schnarchgeräusche und Magensäurerückfluss zu dokumentieren, sondern auch Videoaufzeichnungen vom Schläfer zu erstellen. Beim Schlafapnoe-Syndrom ist es zudem möglich, den geeigneten Beatmungsdruck (für die Therapie werden Atemmasken verwendet) zu ermitteln. Speziell zur Erkennung dieses Krankheitsbildes stehen neben stationären Einrichtungen wie dem Schlaflabor auch tragbare, als Polygraphiesysteme bekannte Hilfsmittel zur Verfügung. Damit werden zwar die elektrischen Aktivitäten (Hirnströme) nicht erfasst, aber Parameter wie Langzeit-EKG, Sauerstoffgehalt des Blutes, Bewegungen während des Schlafes und Atemfluss in Mund und Nase. Dieser Polygraphiesysteme sind allerdings mit fast 20 falsch negativen und über bis zu 30 % falsch positiven Ergebnissen behaftet und daher untauglich, um die Diagnose „schlafbezogene Atmungsstörung“ definitiv zu bestätigen oder zu verwerfen. Auch hier besteht Forschungsbedarf.1511
Zur Erfassung einer durch die fehlende Erholsamkeit des Schlafes eingeschränkten Leistungsfähigkeit stehen zahlreiche unterschiedliche Testverfahren zur Verfügung. Für ihren Einsatz gibt es eindeutig empfohlene Vorgehensweisen. Dazu zählen unter anderem der d2-Test, das Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar und der Oxford Sleep Resistance Test. Stationäre Fahrsimulatoren können ebenfalls zum Einsatz kommen. Auch hier besteht noch Forschungsbedarf.11
Zu Vorbeugung und Behandlung sind einige Sachverhalte von grundsätzlicher Bedeutung. Da ist einmal die richtige Schlafmenge zu nennen, also die Dauer der Ruhezeit, die eine Person für einen erholsamen Schlaf benötigt. Sie liegt in den Industriestaaten durchschnittlich bei 7 Stunden, kann aber individuell davon abweichen. Daher sollte jeder Patient sie für sich selbst in Erfahrung bringen. Weiterer wichtiger Aspekt ist die richtige Verhaltens- und Umgangsweise mit dem Schlaf, die sogenannte Schlafhygiene. Dazu zählt auch der richtige und zeitgerechte Umgang mit dem Tag-Nacht-Rhythmus.
Diese irrigen Ansichten werden nach Volker Faust fälschlicherweise als Normen aufgefasst:28
Ursächliche Erkrankungen sind fachgerecht zu behandeln. Beim Schlaf-Apnoe-Syndrom kann auch der Einsatz einer Überdruckbeatmung notwendig sein. Verschiedene Substanzen wie Arzneimittel und Drogen, aber auch Genussmittel wie Alkoholika, Tabakerzeugnisse oder Kaffee können die Regulation von Schlafen und Wachen empfindlich stören. So führt beispielsweise das Epilepsiemittel Lamotrigin häufiger zu Schlafstörungen als andere Medikamente wie Pregabalin oder Levetiracetam für das gleiche Krankheitsbild. Hier sind eine entsprechende Anpassung der Lebensgewohnheiten oder der notwendigen Medikamentengabe erfolgversprechend.
Zur Behandlung von Schlafstörungen kommen in Deutschland bei etwa 5 % aller Männer und 12 % aller Frauen Schlafmittel zum Einsatz. Dafür zugelassen sind in erster Linie Substanzen aus der Gruppe der Benzodiazepine, (nichtbenzodiazepin-) Hypnotika wie die Z-Medikamente und Chloralhydrat, Opipramol, Antihistaminika sowie pflanzliche Medikamente, die meist Baldrian enthalten. Auch werden in einigen Fällen Antidepressiva, bei denen als zusätzliche Wirkung Schläfrigkeit bekannt ist, oder schwach wirksame Antipsychotika eingesetzt. Empfohlen wird dabei, insbesondere um die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten und eine Abhängigkeit zu verhindern, die sogenannte Intervalltherapie: Dabei darf der Patient das Medikament an nur 2 oder 3 Tagen pro Woche einnehmen. Insbesondere die Dauereinnahme ist bislang nur ungenügend untersucht. Zudem verstärken in manchen Fällen diese Substanzen langfristig die Schlafstörungen. Insbesondere bei chronischen Schlafstörungen ohne erkennbare organische Ursache sollte daher besonderer Wert auf die Abwägung von Nutzen und Risiko gelegt und auch andere Maßnahmen wie die Optimierung der Schlafhygiene beispielsweise mittels kognitiver Verhaltenstherapie ausgeschöpft werden.2917 Für Patienten über 55 Jahre mit Schlafstörungen ohne bekannte Ursache steht Melatonin, das bei Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus eine gewisse Wirkung zu haben scheint, zur Verfügung. Die derzeitige Studienlage gibt Hinweise darauf, dass auch Baldrian eine gewisse schlaffördernde Wirkung besitzt. Für den Einsatz von Chloralhydrat, Opipramol und Antihistaminika gibt es keinen hochwertigen wissenschaftlichen Nachweis und somit auch keine evidenzbasierte Empfehlung.11
Verhaltenstherapeutisch kommen zur Behandlung von Schlafstörungen folgende Techniken in Frage:30
Zur Erleichterung des Einschlafens wird auch das Masturbieren empfohlen.31
Die Anfänge der „quantitativen“ Schlafforschung gehen auf das Jahr 1862 zurück. Damals ermittelte Ernst Kohlschütter die Schlaftiefe und stellte sie graphisch in Bezug zur Schlafdauer dar. Für sein Experiment benutzte er akustische Reize unterschiedlicher Stärke und zeichnete auf, ab welcher Intensität seine Probanden aufwachten (Weckschwelle).2432 Einen weiteren Meilenstein der Grundlagenforschung in diesem Bereich stellt die von Hans Berger entwickelte Elektroenzephalografie (EEG) dar. Durch Anwendung der Elektromyographie und der Elektrookulographie wurde die 1968 von Allan Rechtschaffen und Anthony Kales beschriebene Einteilung des Schlafes in Schlafstadien möglich.
Unter dem Titel „Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders“ erschien 1979 das erste Klassifikationssystem von Schlafstörungen.33 Die Einteilung erfolgte in vier Gruppen: Insomnie (Ein- und Durchschlafstörungen), Hypersomnie (übermäßige Schläfrigkeit), Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Parasomnien (teilweises Erwachen und Störungen der Schlafstadien).33
(? Zu weiteren kulturellen und geschichtlichen Aspekten siehe Hauptartikel Schlafkultur)
Selbst in alten medizinischen Veröffentlichungen findet sich vereinzelt die Aussage, dass Schlaflosigkeit eine bevorstehende Krankheit ankündige.34 Die Forschung hat einen solchen Zusammenhang seitdem nicht nachweisen können. Eine 2015 publizierte Studie des Psychiaters Aric Prather (UCSF) weist darauf hin, dass umgekehrt unzureichender Schlaf die Anfälligkeit für Erkältungskrankheiten begünstigt.35
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5 P. Reuter: Der grosse Reuter: Springer-Universalwörterbuch Medizin, Pharmakologie und Zahnmedizin. Birkhäuser, 2005, ISBN 3-540-25102-2, S. 446, 469 und 732, http://books.google.de/books?id=gcTUnHrdrgMC&pg=PA1069&dq=Parasomnie+english&hl=de&ei=fgVpTi7BkjryxdjTCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=7&sqi=2&ved=0CEoQ6AEwBg#v=onepage&q=Schlafst%C3%B6rung&f=false (online)
6 R. Klinke u. a.: Physiologie. Georg Thieme Verlag, 2010, ISBN 978-3-13-796006-5, S. 862, http://books.google.de/books?id=1qQcHYwzV60C&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false (online)
7 S. Dressler: Elsevier’s Wörterbuch Medizin: Englisch-Deutsch/Deutsch-Englisch. Urban & Fischer-Verlag, 2007, S., ISBN 3-437-15200-9, http://books.google.de/books?id=HThNeVoguJAC&pg=PA505&dq=Parasomnie+english&hl=de&ei=fgVpTi7BkjryxdjTCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&sqi=2&ved=0CE8Q6AEwBw#v=onepage&q=Parasomnie&f=false (online)
8 C. A. Wunderlich: Handbuch der Pathologie und Therapie. Band 2, Teil 2, Verlag Ebner & Seubert, 1854, S. 1268 ff. http://books.google.de/books?id=aLgwAAAAYAAJ&pg=PA1268&dq=Agrypnie&hl=de&ei=p0RrTv7GI4KP4gS6m-naCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2&ved=0CDMQ6AEwAQ#v=onepage&q=Agrypnie&f=false (online)
9 U. H. Peters: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie: mit einem englisch-deutschen Wörterbuch im Anhang. Fischer-Verlag, 2007, S., 14, 268 und 490, ISBN 3-437-15061-8, http://books.google.de/books?id=w5Rd6NFbMiAC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0 (online)
10 P. Reuter: Der grosse Reuter: Springer-Universalwörterbuch Medizin, Pharmakologie und Zahnmedizin. Birkhäuser, 2005, ISBN 3-540-25102-2, S. 774, http://books.google.de/books?id=gcTUnHrdrgMC&pg=PA774&dq=Insomnie+deutsch&hl=de&ei=xT9pTsQi6_vhBLemyOAM&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10&ved=0CFMQ6AEwCTgK#v=onepage&q&f=false (online)
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12 U. H. Peters: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie: mit einem englisch-deutschen Wörterbuch im Anhang. Fischer-Verlag, 2007, S., 74, 268 und 490, ISBN 3-437-15061-8, http://books.google.de/books?id=w5Rd6NFbMiAC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0 (online)
13 AWMF-online: Leitlinien-Detailansicht – Registernummer 063 – 001. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-001.html (online); zuletzt eingesehen am 13. Sept. 2011.
14 Schlafmedizinisches Zentrum der TU München: Klassifikation von Schlafstörungen. http://www.schlafzentrum.med.tum.de/index.php/page/schlafstoerungen-klassifikation. zuletzt abgerufen am: 2011-02-03.
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21 J. W. Winkelman u. a.: Lack of hippocampal volume differences in primary insomnia and good sleeper controls: an MRI volumetric study at 3 Tesla. In: Sleep Med. 2010 Jun;11(6), S. 576–582. Epub 2010 May 13, PMID 20466585
22 Studie: Handystrahlung verursacht Schlafstörungen. In: Dtsch Arztebl. 2008; 105(9), S. 15. http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=&id=59105 (online)
23 H.-W. Delank u. a.: Neurologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 3-13-129771-9, S. 345 f., http://books.google.de/books?id=bWD8PYG6hFIC&pg=PA345&dq=Schlafst%C3%B6rung&hl=de&ei=p5vNTaiVC43LtAab0_C6Cw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=9&ved=0CJYBEOgBMAg#v=onepage&q=Schlafst%C3%B6rung&f=false (online)
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25 H. Koop: Schlafstörungen durch nächtlichen Reflux. In: Dtsch Arztebl. 2003; 100(47), S. A-3093 / B-2570 / C-2400, http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=&id=39496 (online)
26 OMIM|600072|FATAL FAMILIAL INSOMNIA; FFI.
27 OMIM|613938|PARASOMNIA, SLEEPWALKING TYPE; PSMNSW.
28 Volker Faust: Liebenauer Broschüren Psychische Gesundheit. Psychiatrisch-neurologisches Informations-Angebot der Stiftung Liebenau. Unter Mitarbeit von Walter Fröscher und Günter Hole und dem Arbeitskreis Psychosoziale Gesundheit. Sonderheft Band 5: Schlafstörungen, (nicht-medikamentöse Schlafhilfen, falsche Ansichten, Hypersomnien, Parasomnien), Liebenau im Winter 2013/2014, S. 42–46.
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31 Lauren Streicher: Sex Rx: Hormones, Health, and Your Best Sex Ever Sex Rx: Hormone, Gesundheit und der beste Sex Ihres Lebens
32 E. Kohlschütter. Messung der Festigkeit des Schlafes. [Ohne Ort]. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.209–253.
33 Sleep Disorders Classification Committee, Howard P. Roffwarg. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders. [Ohne Ort]. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.1–137.
34 Paul Hochmayer. Dissertatio inauguralis medico-chirurgica sistens semiologiam generalem. Wien. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.23.
35 Aric A. Prather, Denise Janicki-Deverts, Martica H. Hall, Sheldon Cohen: Behaviorally Assessed Sleep and Susceptibility to the Common Cold, Sleep, Band 38, Heft 9, 2015; {{Internetquelle |url=http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=30153 |titel=Abstract |zugriff=2015-09-15 |offline=ja |archiv-url=https://web.archive.org/web/20150919074406/http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=30153 |archiv-datum=2015-09-19 |archiv-bot=2018-03-25 20:42:18 InternetArchiveBot }}; {{Internetquelle |url=http://www.ucsf.edu/news/2015/08/131411/short-sleepers-are-four-times-more-likely-catch-cold |titel=Short Sleepers Are Four Times More Likely to Catch a Cold |zugriff=2015-09-15 }}
Der Begriff Schlafstörung (Syn. Agrypnie, Insomnie und Hyposomnie) bezeichnet unterschiedlich verursachte Beeinträchtigungen des Schlafes. Ursachen können äußere Faktoren wie nächtlicher Lärm, zu helle Straßenbeleuchtung, Verhaltensfaktoren wie z. B. eine problematische Schlafhygiene, oder auch organische Faktoren sein.
Die fehlende Erholsamkeit des Schlafes beeinträchtigt kurzfristig die Leistungsfähigkeit und kann mittel- oder langfristig auch zur Verschlechterung oder zum Neuauftreten von Krankheiten führen. Schlafstörungen kommen in jedem Fall dann Krankheitswerte zu, wenn sie von den Betroffenen auch als krankhaft empfunden werden und Ursache körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen sind.1234 Auch das gegenteilige Schlafverhalten, die Schlafsucht – Fachausdruck Hypersomnie –, kann die Folge sein.55 Diese wird jedoch in der deutschsprachigen Literatur mehrheitlich nicht unter dem Begriff Schlafstörung subsumiert.
Eine Sonderform der Schlafstörungen stellen die Parasomnien dar, bei denen es sich um ein untypisches Verhalten während des Schlafes (mit Störung desselben) handelt, wobei die Betroffenen jedoch nicht aufwachen.67 Völlige, einer Behandlung nicht zugängliche Schlaflosigkeit, wie sie bei der letalen familiären Insomnie auftritt, verläuft tödlich. Hierbei handelt es sich allerdings um eine extrem seltene Form einer Prionerkrankung (< 1/1 Million), die sich weniger durch die Schlafstörung selbst als durch ein generell vermindertes Vigilanz (= Wachheits-) Niveau am Tage sowie ausgeprägte Beeinträchtigungen der geistigen Fähigkeiten auch im Wachzustand auszeichnet, die weit über die Beschwerden im Rahmen der ansonsten sehr häufigen Ein- und Durchschlafstörungen hinausreicht. Im Gegensatz zur nichtorganischen Insomnie, die mit einer Unfähigkeit einhergeht, auch am Tag einzuschlafen, ist die letale familiäre Insomnie vor allem durch eine vermehrte dauerhafte Einschlafneigung/Schläfrigkeit/Somnolenz (im Gegensatz zu der bei den meisten Insomniepatienten vorhandenen Unfähigkeit am Tage einzuschlafen/einzudösen) gekennzeichnet. Krankhaft gesteigerte Schläfrigkeit am Tage (z. B. über die sog. Epworth-Schläfrigkeitsskala einschätzbar) hat in den meisten Fällen eine behandelbare organische Störung der Schlafqualität zur Ursache. Hierzu gehören vor allem schlafbezogene Atmungs- und Bewegungsstörungen.
Zur Unterscheidung der einzelnen Unterformen der Schlafstörungen bedarf es insbesondere einer sorgsamen Erhebung der Krankengeschichte und natürlich meist auch weiterführender Untersuchungen, beispielsweise im Schlaflabor. Die Behandlung orientiert sich im Wesentlichen an den Ursachen. Ist die Schlafstörung beispielsweise Folge einer inneren Erkrankung, so ist deren Therapie vorrangig, ist sie aber beispielsweise ausgelöst durch einen falschen Umgang mit dem Schlaf, so sind eine entsprechende Aufklärung des Patienten darüber und, sofern notwendig, auch eine entsprechende Verhaltenstherapie angezeigt.
Begriff
Begriffsabgrenzung
Agrypnie bezeichnet traditionell die Schlaflosigkeit in der deutschsprachigen Literatur.8 Der Begriff wurde jedoch in den Vergangenheit mehr und mehr von dem in der angloamerikanischen Literatur gebräuchlicheren und synonym verwendeten Begriff Insomnie (auch Insomnia) verdrängt. Beide Begriffe beschreiben (und beschrieben auch in der Vergangenheit) nicht nur das Fehlen von Schlaf, sondern auch Störungen von Ein- und Durchschlafen, in deren Folge die Betroffenen morgens nicht ausgeschlafen haben.9 Hyposomnie steht ebenfalls für ein „Zu-wenig“ an Schlaf im Sinne einer Schlaflosigkeit oder „leichten Schlaflosigkeit“.9 Zusätzlich wird der Begriff Insomnie auch bei völligem Fehlen des Schlafes verwendet, so beispielsweise bei der tödlich verlaufenden fatalen familiären Insomnie.10
Dyssomnie ist der Oberbegriff für ein gestörtes Schlafverhalten. Dazu gehören sowohl ein „Zuwenig“ als auch ein „Zuviel“ an Schlaf bezüglich Tiefe und Dauer. Der Begriff umfasst also die Schlafstörung und die Schlafsucht.11
Hypersomnie bezeichnet die Schlaf- oder Bettsucht, bei der das Schlafbedürfnis der Betroffenen zeitlich gesehen deutlich länger ist als das von Normalpersonen. Das Schlafbedürfnis kann dabei auch tagsüber oder anfallsweise auftreten (Katalepsie).12
Die idiopathische Insomnie ist auch als Insomnie in der Kindheit oder lebenslange Insomnie bekannt. Eine Ursache für diese Krankheitsform ist nicht bekannt.
Die Pseudo-, subjektive oder paradoxe Insomnie bezeichnet eine subjektiv erlebte Schlafstörung ohne objektivierbaren Befund. Als weitere Bezeichnung dafür finden sich in der Literatur Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes oder der englische Begriff „sleep state misperception“.
Insomnien durch psychische Erkrankungen werden auch als psychiatrische oder bei Depressionen als depressive Insomnien bezeichnet.
Klassifikationssysteme
Es existieren unterschiedliche Klassifikationen mit dem Ziel, Schlafstörungen schematisch abzubilden. Dieser Prozess ist im Fluss, die Einteilungen waren zum Teil recht kurzlebig oder werden nebeneinander eingesetzt. Ebenfalls ist die Verwendung der im Zusammenhang mit Schlafstörungen verwendeten Begriffe nicht einheitlich. Auch die entsprechende Leitlinie der AWMF wird derzeit überarbeitet.1311
Zur Einteilung der Schlafstörungen liegen beispielsweise folgende Klassifikationssysteme vor:
- ICD-10 (International Classification of Disorders, WHO, 1993)
- DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association)
- ICSD (International Classification of Sleep Disorders, 1990), ISCD-R (1997), ICSD-2 (2005)
ICD-10
Nach ICD-10 werden Schlafstörungen je nach vermuteter Ursache (psychogen versus organisch) klassifiziert unter
- F51 nichtorganische Schlafstörungen (Kapitel Psychische und Verhaltensstörungen) oder
- G47 (organische) Schlafstörungen (Kapitel Krankheiten des Nervensystems).
Nichtorganische Dyssomnien sind primär psychogene Störungen der Dauer, Qualität oder des Zeitpunktes des Schlafs aufgrund emotionaler Ursachen, die in erheblichem Ausmaß (mindestens dreimal in der Woche über einen Zeitraum von mindestens einem Monat) vorliegen, einen deutlichen Leidensdruck verursachen und/oder sich störend auf die alltägliche Funktionsfähigkeit auswirken (Tagesmüdigkeit):
- nichtorganische Insomnie (F51.0): Hauptmerkmal sind Ein- und Durchschlafstörungen sowie eine schlechte Schlafqualität (nicht erholsamer Schlaf).
- nichtorganische Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (F51.2): das Schlaf-Wach-Muster weicht vom gewünschten Schlaf-Wach-Rhythmus ab (der durch die gesellschaftlichen Anforderungen bestimmt ist und von den meisten Personen im Umfeld des Betroffenen geteilt wird), infolgedessen Schlaflosigkeit während der Hauptschlafperiode und Hypersomnie während der Wachperiode.
Nichtorganische Parasomnien sind abnorme Episoden, die während des Schlafs auftreten:
- Schlafwandeln (F51.3): wiederholte Episoden (zwei oder mehr), in denen die Betroffenen das Bett während des Schlafs verlassen und mehrere Minuten bis zu einer Stunde umhergehen, meist während des ersten Nachtschlaf-Drittels. Während dieser Episode haben die Betroffenen meist einen leeren, starren Gesichtsausdruck, reagieren kaum auf andere Personen und sind nur unter großen Mühen aufzuwecken. Nach dem Erwachen erinnern sich die Betroffenen nicht an die Episode (Amnesie), ansonsten besteht nach dem Aufwachen (außer einer kurzen Phase von Verwirrung oder Desorientiertheit) keine Beeinträchtigung der geistigen Aktivität oder des Verhaltens.
- Nachtangst (Pavor nocturnus) (F51.4): wiederholte Episoden (zwei oder mehr), in denen die Betroffenen (meist im ersten Schlafdrittel) aus dem Schlaf mit einem Panikschrei aufwachen, einhergehend mit heftiger Angst, Körperbewegungen und vegetativer Übererregtheit (Tachykardie, schneller Atmung, Schweißausbruch). Bemühungen anderer Personen, während der Episode auf den Betroffenen einzuwirken, bleiben ohne Erfolg bzw. haben Desorientiertheit und perseverierende Bewegungen zur Folge. Eine Episode dauert bis zu 10 Minuten.
- Albträume (F51.5.): Das Aufwachen aus dem Nachtschlaf oder dem Nachmittagschlaf mit detaillierter und lebhafter Erinnerung an heftige Angstträume. Diese haben meistens Bedrohungen des eigenen Lebens, der Sicherheit oder des Selbstwertgefühls zum Inhalt und verursachen bei den Betroffenen einen erheblichen Leidensdruck. Nach dem Aufwachen aus dem Angsttraum sind die Betroffenen rasch orientiert und wach.
Als organisch bedingte Schlafstörungen werden Ein- und Durchschlafstörungen (G47.0), Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus’ (G47.2) und Schlafapnoe (G47.3) aufgeführt.
DSM-IV
DSM-IV ist seit 2013 nicht mehr aktuell. Was steht in DSM-5?
Das DSM-IV unterteilt – im Gegensatz zum ICD-10 – die Schlafstörungen nicht nach psychogener und organischer Ursache, sondern danach, ob die Schlafstörung primär vorhanden oder die Folge eines anderen Faktors sekundär ist, beispielsweise aufgrund einer anderen psychischen Erkrankung, eines medizinischen Krankheitsfaktors oder einer Substanzeinnahme.
Primäre Schlafstörungen werden dabei in Dyssomnien und Parasomnien unterteilt. Zu den Dyssomnien zählen die primäre Insomnie (Schlaflosigkeit), die atmungsgebundene Schlafstörung (sofern nicht durch eine andere Erkrankung oder eine Substanzeinnahme bedingt) und die Schlafstörung aufgrund einer Störung des circadianan Rhythmus. Zu den Parasomnien gehören die Schlafstörung mit Albträumen, der Pavor nocturnus und die Schlafstörung mit Schlafwandeln (Somnambulismus).
Des Weiteren wird unterteilt in Schlafstörungen, die im Zusammenhang mit einer anderen psychischen Störung auftreten: solchen, die aufgrund eines medizinischen Krankheitsgeschehens vorkommen, und solchen, die im Zusammenhang stehen mit der Einnahme einer psychotropen Substanz wie Alkohol, Amphetamin, Koffein, Kokain, Opiat oder von Medikamenten (substanzinduzierte Schlafstörung).
ICSD-2
Nach der internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-2) von 2005 können Schlafstörungen in 8 Gruppen eingeteilt werden.14
Dazu gehören Insomnien (mit verschiedener Ursache), schlafbezogene Atmungsstörungen (z. B. Schlafapnoe), Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen (wie bei Schichtarbeit oder Jetlag), Parasomnien (z. B. Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Albträume), schlafbezogene Bewegungsstörungen (z. B. Restless-Legs-Syndrom, Bruxismus), isolierte Symptome, augenscheinlich normale Varianten, und ungeklärte Probleme (z. B. Schnarchen, Sprechen im Schlaf) und andere Schlafstörungen (z. B. umweltbedingte Schlafstörung, Lärm). Als achte Gruppe führt die ICSD-2 auch die Schlafsucht (Hypersomnie) zentralen Ursprungs auf, nicht bedingt durch circadiane Rhythmusstörungen, schlafbezogene Atmungsstörungen oder andere Ursachen einer Störung des Schlafverhaltens.
Erscheinungen
Klinische Erscheinungen
Leitsymptom der Schlafstörung ist die fehlende Erholsamkeit des Schlafes. Unter diesem Begriff werden verzögertes Einschlafen, gestörtes Durchschlafen und zu frühes Erwachen subsumiert. Bei einem unerquicklichen Schlaf kann auch tagsüber eine mehr oder minder intensive Schläfrigkeit auftreten, in deren Rahmen Wachheit und die Fähigkeit zu ausdauernder Aufmerksamkeit (Vigilanz) herabgesetzt sind. Zusätzlich können die Betroffenen auch tagsüber einem nicht immer gleich stark ausgeprägten Drang ausgesetzt sein einzuschlafen. Als weitere typische Symptome gelten Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst und andere allgemein mit Müdigkeit zusammenhängende Symptome vom Leistungsknick bis hin zu Wesensänderung. In schweren Fällen kommt es insbesondere durch diese Symptome auch zu Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Situation der Patienten.11
Die Erscheinungen müssen mindestens einen Monat lang an drei Tagen einer Woche auftreten, um ihnen einen Krankheitswert zumessen zu können. Ist der Schlaf dabei nicht erholsam, kommt es tagsüber zu Beeinträchtigungen von Leistungsfähigkeit und Befindlichkeit und sie werden als schwer bezeichnet. Konkret sollte ein gesunder Mensch mindestens 30 Minuten nach dem Bettgang einschlafen, nicht früher als 30 Minuten nach dem Einschlafen wach sein (bei älteren Personen bis zu 2 Std.) und nicht vor 5:00 Uhr morgens aufwachen (ohne wieder einschlafen zu können).
Sehr ähnlich zeigen sich klinisch die idiopathische, die gelernte und manchmal auch die Pseudo-Insomnie, weshalb beide oft nur schwer zu unterscheiden sind.
Typisch für Atemstörungen während des Schlafes (Schlafapnoe-Syndrom) sind zusätzlich nächtliche Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Fettleibigkeit, lautes und unregelmäßiges Schnarchen mit Atempausen, unruhiger Schlaf sowie Beeinträchtigungen von Libido und Potenz.11
Bei der Pseudo-Insomnie korrelieren die klinischen Befunde wie etwa die Leistungsminderung nicht mit der vom Patienten erlebten Störung des Schlafes. Die Betroffenen leiden jedoch vermehrt unter Angst, insbesondere um die eigene Gesundheit und Depressionen. Zudem haben sie ein erhöhtes Risiko für den Missbrauch von Arzneimitteln oder anderen Substanzen.
Das fast nur bei Männern auftretende Schenck-Syndrom birgt ein erhebliches Gefahrenpotenzial. Wird beispielsweise der Bettpartner für einen Angreifer gehalten, so kann dieser dabei verletzt werden und es kommt dabei statistisch gesehen in etwa zwei Drittel der Fälle zu Fremd-, in etwa einem Drittel der Fälle zu Selbstgefährdung – in 7 % treten sogar Knochenbrüche auf.
Störungen des Tiefschlafes (sie werden anhand eines Mangels an Delta-Wellen im Elektroenzephalogramm erkannt) gelten insbesondere bei älteren Männern als Ursache eines Bluthochdruckes.15
Schlafmangel gilt zudem bei Erwachsenen und Kindern als Risikofaktor für die Entstehung von Übergewicht (siehe hierzu: Adipositas#Schlafgewohnheiten).
Verbreitung
Die Erwartung der meisten Menschen an einen guten, erholsamen Schlaf ist einfach: Sie möchten schnell einschlafen, gut durchschlafen und morgens „voller Elan“ aufwachen.16 Mehr oder minder ausgeprägte Störungen des Schlafes sind ein häufiges, vom Patienten subjektiv wahrgenommenes und beurteiltes Phänomen. Schon wer nicht jeden Morgen gut erholt aufwacht, kann das in manchen Fällen als Schlafstörung empfinden. Die Häufigkeit des Auftretens in der Bevölkerung ist letztlich davon abhängig, wie man Schlafstörung definiert. Sie reicht von knapp 4 % bis zu etwa 35 %.123 Die Frage, ab welchem Zeitpunkt ein gestörter Schlaf aus medizinischer Sicht als krankhafte Schlafstörung zu bezeichnen ist, kann daher nicht allgemeingültig beantwortet werden. In der Praxis ist jedoch anzunehmen, dass etwa 20 bis 30 % aller Menschen in den westlichen Industrieländern mehr oder weniger ausgeprägte Schlafstörungen haben. Bei etwa 15 % bestehen dabei auch tagsüber Müdigkeit und eine allgemeine Einschränkung der Leistungsfähigkeit, sodass hier eine Behandlung angezeigt ist.17 Nennenswerte Schlafstörungen allein durch schlechte Schlafgewohnheiten weisen etwa 2 % aller Heranwachsenden und jungen Erwachsenen auf. Objektivierbare Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sind selten. Einen zu späten Zeitpunkt für das Einschlafen, das sogenannte verzögerte Schlafphasensyndrom, findet sich bei etwa 0,1 % der Bevölkerung, ein zu früher (vorverlagertes Schlafphasensyndrom) bei etwa 1 %.11
Typischerweise wachen ältere Menschen mehrmals in der Nacht auf und haben insgesamt einen leichteren Schlaf (geringere Weckschwelle). Diese Veränderungen alleine werden allerdings von der überwiegenden Mehrheit der Betroffenen nicht als krankhaft empfunden. Als wesentliche Einflussfaktoren gelten gleichzeitig bestehende Beeinträchtigungen der Gesundheit sowie die Einflüsse von Umwelt und sozialer Situation. Auffälligkeiten während des Schlafens (Parasomnien) treten gehäuft im Kindesalter auf. Eine charakteristischerweise erst nach dem 60. Lebensjahr (knapp 90 %) auftretende Parasomnie ist bei Männern (knapp 90 %) das relativ seltene (0,5 % der Bevölkerung) Schenk-Syndrom. 100 % aller Menschen durchleben irgendwann einen Albtraum, etwa 5 % aller Erwachsenen entwickeln aufgrund von Albträumen einen erheblichen Leidensdruck. Etwa 1 bis 4 % leiden an Schlafwandeln, Schlafstörungen durch nächtliches Essen oder Trinken oder Nachtangst.1811 Etwa jede dritte Schlafstörung, bezogen auf die Gesamtbevölkerung geschätzte 3 %, ist durch eine Erkrankung aus dem psychiatrischen Formenkreis bedingt, beispielsweise durch eine Depression.1811
Die akute, durch Stress kurzfristig ausgelöste Schlafstörung betrifft jährlich geschätzt knapp 20 % aller Personen und kann in allen Altersschichten auftreten, bevorzugt jedoch bei älteren Personen und bei Frauen. Die psychophysiologische (erlernte) Schlafstörung betrifft etwa 1–2 % der Bevölkerung. Recht selten (etwa 5 % aller Schlafgestörten) ist auch die sogenannte Pseudo-Insomnie, bei der die Betroffenen nur das Gefühl haben, schlecht zu schlafen, dies jedoch nicht objektivierbar ist.11
Die idiopathische oder auch lebenslange Insomnie ohne bekannte Ursache betrifft weniger als 1 % aller Kinder und jungen Erwachsenen.11 Die angeborene tödliche familiäre Schlaflosigkeit tritt bei weniger als einer von 1 Million Personen auf.19
Schlafstörungen bei Kindern
Übersicht
Grundsätzlich kann es bei Kindern im Wesentlichen zu den gleichen Arten von Schlafstörungen kommen wie bei Erwachsenen. Allerdings machen in dieser Altersgruppe die Parasomnien einen größeren Anteil aus. Dazu zählt auch die Frühgeborenenapnoe, ein Krankheitsbild, das auf die Unreife des Atemzentrums im Hirnstamm zurückgeführt wird. Obwohl es vornehmlich untergewichtige Frühgeborene betrifft (Auftreten bei etwa 85 % aller unter 1000 g), spielt es auch im Alltag eine Rolle. So ist anzunehmen, dass etwa 2 % aller zeitgerecht und gesund geborenen Kinder in den ersten sechs Lebensmonaten mindestens einmal eine Episode von mindestens 30 Sekunden langem Atemstillstand und mindestens 20 Sekunden langem Abfall der Herzfrequenz auf unter 60 Schläge pro Minute durchleben. Weitere für das Kindesalter typische Parasomnien sind das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom und das primäre alveoläre Hypoventilationssyndrom. Ein weiteres, nur bei Kindern auftretendes Phänomen ist der gutartige Schlafmyoklonus.11
Schlafwandeln und Pavor nocturnus
Eine herausragende Stellung nimmt aufgrund seines häufigen Auftretens bei Kindern das ebenfalls zur Gruppe der Parasomnien zählende Schlaf- oder Nachtwandeln ein. Fast ein Drittel aller Kinder zwischen 4 und 6 Jahren und etwa 17 % aller Kinder bis zur Pubertät sind davon betroffen. Das Kind kann sich dabei aufsetzen, umherschauen, sprechen, rufen oder schreiben und sogar in manchen Fällen auch aus dem Bett hüpfen und herumlaufen. Da es dabei natürlich noch tief schläft, kann es nur schwer geweckt werden, reagiert danach ungeordnet aggressiv und erinnert sich nicht mehr an den Vorfall. Viele Kinder (über 17 %) sind vor dem 11. Lebensjahr von dem auch als Schlaf- oder Nachtterror bekannten Pavor nocturnus betroffen. Diese meist nur wenige Minuten dauernde Störung ist nicht in allen Fällen streng vom Schlafwandeln abzugrenzen und imponiert durch ein typischerweise mit einem Schrei beginnenden teilweisen Erwachen aus dem Tiefschlaf heraus. Auch dabei kann es sein, dass die Kinder aus dem Bett springen. Charakteristisch für den Nachtterror ist eine intensive, vom Kind durchlebte Angst, die von einer Aktivierung des autonomen Nervensystems mit beschleunigtem Herzschlag und ebensolcher Atmung sowie Rötung der Haut begleitet ist. Bei beiden Formen der Schlafstörung gelten Faktoren wie Schlafmangel, Stress und Fieber als Auslöser. Beide treten familiär gehäuft auf und verlieren sich meist im Erwachsenenalter.
Ein- und Durchschlafprobleme
Auch bei der verhaltensabhängigen Insomnie in der Kindheit (im Fachjargon: Protodyssomnie) stellen Ein- und Durchschlafstörungen die Leitsymptome dar. Dabei sind zwei Hauptgruppen zu unterschieden. Der sleep onset association type (übersetzt etwa der „Organisiertes-Einschlafen-Typ“) braucht beispielsweise gewisse Objekte und Rituale, um Schlaf zu finden. Beim limit-setting type (übersetzt etwa der „Typ, dem man erzieherische Grenzen setzen muss“) führt eine übertrieben großzügige Erziehung zu einer Verweigerungshaltung des Kindes, die letztlich ebenfalls in Schlafstörungen gipfelt.11 In der Fach- und Ratgeberliteratur dominieren hinsichtlich der verhaltensabhängigen Insomnien heute zwei Lehren: Manche forschungsorientierten Autoren, darunter z. B. Richard Ferber, führen die Insomnie vieler Kinder auf deren erziehungsbedingtes Unvermögen zurück, sich selbst zu beruhigen, und empfehlen den Eltern solcher Kinder, die Fähigkeit, aus eigener Kraft in den Schlaf zu finden, sanft, aber konsequent zu trainieren, damit das Kind vom oft exzessiven elterlichen Mikromanagement der Kindesmüdigkeit unabhängig werden kann. Andere dagegen, besonders Anhänger des Attachment Parenting wie William Sears, halten Insomnien für angstbedingt und empfehlen Co-Sleeping.
(? Hauptartikel Schlaftraining, Emotionale Störungen des Kindesalters, Exzessives Schreien im Säuglingsalter, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Störung des Sozialverhaltens)
Die klinischen Symptome durch Schlafstörungen sind bei Kindern sehr ähnlich denen der Erwachsenen. Hinzu kommt jedoch, dass dabei nicht nur das Kind, sondern auch die Eltern erheblich leiden. So können negative, aggressiv besetzte Emotionen dem Kind gegenüber entstehen, oder es kann sogar die elterliche Partnerschaft bedroht sein.11
Strukturell anatomische Veränderungen
Bei der chronischen Insomnie konnten strukturell anatomische Veränderungen im Gehirn kernspintomographisch nachgewiesen werden. Speziell handelt es sich dabei um eine Verkleinerung des Hippocampus.20 Wenn das wohl auch nicht für alle Formen der primären Schlafstörung gilt, so konnte dieser Sachverhalt doch in zwei voneinander unabhängigen Studien zumindest für Patienten mit vermehrter nächtlicher Bewegungsaktivität reproduziert werden.21
Bei der erblich bedingten tödlichen familiären Schlaflosigkeit findet sich eine schwammartige Veränderung des Gehirns. Besonders auffällig sind eine Gliose und der Verlust an Nervenzellen insbesondere im Bereich der vorderen und dorsomedialen Thalamuskerne.19
Ursache
? zur Schlafarchitektur bei Normalpersonen siehe den entsprechenden Abschnitt im Hauptartikel Schlaf
Unterschiedliche, zu einer Schlafstörung führende Ursachen bewirken, dass der Schlaf eben nicht erholsam ist. Verantwortlich dafür sind Veränderungen von Dauer oder Ablauf desselben. Konkrete Messgrößen, ab wann ein Schlaf nicht mehr erholsam ist, existieren nicht. Bezüglich der Schlafdauer formuliert die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin in der AWMF-Leitlinie: „Es gibt keine verbindliche zeitliche Norm für die Menge an Schlaf, die erforderlich ist, eine Erholsamkeit zu gewährleisten. Die meisten Menschen kennen aus eigener Erfahrung die Schlafmenge“.11 Ebenso wenig gibt es konkrete, allgemeingültige Normierungen für den Ablauf des Schlafes, also beispielsweise wann, wie häufig und wie lange die einzelnen Schlafphasen vorhanden sein müssen, damit ein Nachtschlaf erquicklich ist.
Schlafstörungen, für die keine Ursache gefunden werden kann, werden auch als primär oder idiopathisch bezeichnet. Sekundär werden solche genannt, bei denen Gründe nachvollziehbar sind, dass der Schlaf in Dauer und Ablauf gestört wird. Eine Sonderform ist die Parasomnie.
Ergänzend können auch noch extrinsische und intrinsische Störungen unterschieden werden. Zu ersteren zählen alle Ursachen, die außerhalb des Körpers des Patienten ihren Ursprung haben wie Alkohol, Schlafmangel oder Umwelteinflüsse wie z. B. die Lichtverschmutzung. Möglicherweise zählt ebenfalls die Strahlung von Mobiltelefonen dazu.22 Auch Beeinträchtigungen des circadianen Schlafrhythmus wie Jetlag (Zeitzonenwechsel) und das Schlafphasensyndrom (vorverlagert oder verzögert) zählen meist dazu. Als intrinsisch werden beispielsweise die primäre Insomnie, das Schlaf-Apnoe-Syndrom und das Restless-Legs-Syndrom bezeichnet.2324
Eine weitere Besonderheit ist die Pseudo-Insomnie. Bei dieser Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes verläuft der Nachtschlaf im Schlaflabor völlig regelmäßig und normal, die Betroffenen haben aber beim Erwachen das Gefühl, nicht oder nur schlecht geschlafen zu haben.
Krankheitsentstehung
? zu den „Hypothesen zur Funktion des Schlafs“ siehe auch den gleichnamigen Abschnitt im Hauptartikel Schlaf
Entscheidend ist letztlich die Frage, was an dem einen Schlaf erholsam ist und was den anderen davon abhält, es zu sein. Um erquickend zu sein, muss er jedenfalls ausreichend lang sein und einen möglichst ungestörten Ablauf aufweisen. Insbesondere auch die Tiefschlafphasen müssen in ausreichendem Maße vorhanden sein. Bei depressiven Patienten beispielsweise sind sie deutlich reduziert. Die Betroffenen wachen nachts öfter auf als gesunde Personen, der REM-Schlaf tritt nicht nur vermehrt und verfrüht auf, sondern ist auch von besonders intensiven Augenbewegungen begleitet. 90 % aller Depressiven haben keinen erholsamen Schlaf.18 Die tödliche familiäre Schlaflosigkeit ist darüber hinaus charakterisiert durch einen zunehmenden Verlust an K-Komplexen und Delta-Wellen. Auch der REM-Schlaf kann bei ihr verändert sein.19
Bei der gelernten Insomnie konnten ein gestörter Ablauf des Schlafes (verzögertes Einschlafen, mehr leichter Schlaf und weniger Tiefschlaf), eine vermehrte Ausschüttung von Cortisol und Interleukin-6, die Veränderung anatomischer Strukturen im Gehirn sowie tagsüber eine normale oder erhöhte Einschlafneigung gefunden werden.1120
Die idiopathische Insomnie imponiert – in manchen Fällen schon im Kindesalter – mit einer verlängerten Zeitspanne bis zum Einschlafen, vermehrtem Wachliegen nachts und folglich mit einer Verkürzung der gesamten Schlafzeit. Ergänzend sind die Tiefschlafphasen (Stadien III und IV) im Vergleich zum leichten Schlaf (Stadien I und II) deutlich vermindert.
Das in aller Regel nur im fortgeschrittenen Erwachsenenalter auftretende Schenk-Syndrom ist charakterisiert durch ein intensives Ausleben von Trauminhalten über Angriffe, Verteidigung und Flucht. Dabei wird im Schlaflabor ein erhöhter Tonus des Kinnmuskels, nicht selten von Arm- oder Beinbewegungen begleitet, gefunden. Albträume führen typischerweise zu unmittelbarem Erwachen, begleitet von vegetativen Symptomen wie raschem Herzschlag, beschleunigter Atmung und übermäßiger Schweißproduktion. Beide Auffälligkeiten finden sich vornehmlich in der zweiten Nachthälfte. Auch bei der Schlafstörung durch nächtliches Essen oder Trinken kommt es vermehrt zum Aufwachen aus dem NREM-Schlaf. Zu Einschlaf- oder Durchschlafstörungen kommt es auch bei nächtlichem Sodbrennen im Rahmen einer Refluxkrankheit.25 Auch beim Restless-Legs-Syndrom stören die dauernden unwillkürlichen Bewegungen die Architektur des Schlafes empfindlich.
Bei der zentralen Schlafapnoe bei Cheyne-Stokes-Atmung, einer Unterform des Schlafapnoe-Syndroms, tritt die Atemstörung besonders bei leichtem Schlaf (Stadien I und II) auf, ist jedoch in den Tiefschlafphasen (Stadien III und IV) und im REM-Schlaf deutlich vermindert oder fehlt völlig. Durch eine dabei auftretende Unterversorgung des Körpers mit Sauerstoff führt sie gehäuft zum Erwachen. Der Schlaf wird fragmentiert, wobei auch die Tiefschlafphasen seltener werden und der Schlaf seine Erholsamkeit verliert. Bei einer weiteren Unterform, der zentralen Schlafapnoe bei höhenbedingter periodischer Atmung (tritt oberhalb 4000 m auf) findet sich ebenfalls eine Reduzierung des Tiefschlafes zugunsten des leichten Schlafes. Gleichartige Ergebnisse finden sich auch bei anderen Krankheitsbildern aus dem Formenkreis der Schlafapnoe.
Im Falle von Zeitverschiebungen, wie sie bei Schichtarbeit oder Flugreisen auftreten, beeinflussen der Hell-Dunkel-Rhythmus der Tageszeiten, der circadiane Rhythmus zahlreicher Körperfunktionen und die dem Menschen als tagaktives Wesen angeborenen „Uhrgene“ den Ablauf des Schlafes (? siehe dazu auch Jetlag). Auch hierbei nimmt der Tiefschlaf an Zeitdauer und Ausprägung ab. Für die ähnlich, aber chronisch verlaufenden Änderungen der Einschlafzeiten werden Veranlagung, langfristige Störungen des Hell-Dunkel-Rhythmus’, mangelhafte Schlafhygiene und die Kompensation ungenügender Schlafmengen an vorangegangenen Tagen diskutiert.
Im Gegensatz zu den anderen Formen von Schlafstörungen fehlen bei der Pseudo-Insomnie objektivierbare Befunde im Schlaflabor. Die Betroffenen nehmen dennoch ihren Schlaf als nicht erholsam wahr.
Primäre und sekundäre Insomnie
Primäre Insomnie
Die primäre Insomnie ist dadurch definiert, dass eben keine konkreten Ursachen gefunden werden.
Ursächlich für die sekundäre, also erworbene Insomnie sind beispielsweise Krankheiten oder Substanzen, die einen entsprechend negativen Einfluss auf die Schlafphasen haben. Recht einfach nachvollziehbar ist das bei Erkrankungen wie der gutartigen Vergrößerung der Vorsteherdrüse oder der Herzinsuffizienz, die zu häufigem nächtlichen Wasserlassen führen können. Dadurch wird der Nachtschlaf mehrfach unterbrochen und verliert an Erholsamkeit.
Ähnlich leicht nachvollziehbar ist das auch bei kurzfristigen Veränderungen der inneren Uhr und damit des Schlaf-Wach-Rhythmus, wobei – umgangssprachlich ausgedrückt – der Nachtschlaf zum Mittagsschlaf wird und damit einen anderen Ablauf aufweist (beispielsweise weniger Tiefschlafphasen). Analoge Veränderungen zeigen sich auch bei der Schichtarbeit, wenn die eigentliche Schlafenszeit zur Arbeitszeit wird. Seltener, aber ähnlich ist es bei Personen, die einen normalen Schlaf haben, deren innere Uhr aber aus ungeklärten Gründen langfristig nach- oder vorgeht (chronische Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung), die also beispielsweise erst zwischen ein und sechs Uhr morgens einschlafen können und dann bis zum Mittag schlafen müssten, um eine für die Erholung ausreichende Schlafmenge zu erreichen. Bevorzugt bei Blinden, bei denen durch das fehlende Sehvermögen auch der Wechsel von Hell und Dunkel als Taktgeber der inneren Uhr fehlt. Aber auch bei normal sehenden Personen kann eine Verschiebung der Einschlafzeitpunkte von ein bis zwei Stunden täglich nach hinten vorkommen (frei laufender Rhythmus). Jede der drei Formen chronischer Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen kann in gleicher Weise durch Erkrankungen wie beispielsweise Fibromyalgie, Demenz, Persönlichkeits- und Zwangsstörungen oder durch die Einnahme von Medikamenten wie Haloperidol und Fluvoxamin oder von Drogen verursacht sein.
Depressionen sind bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Schlafstörungen verbunden. Als ursächlich werden dafür ein relatives Überwiegen des cholinergen Systems und eine mangelhafte Funktion des REM-Schlafes angesehen.18
Stress kann den Nachtschlaf empfindlich beeinträchtigen. Der Stress kann bedingt sein durch Störungen im sozialen Umfeld oder im Beruf (hierzu zählen längerfristige Faktoren, aber auch kurzzeitige wie etwa Bereitschafts- oder Notarztdienstzeiten), aber auch durch Umzug, Veränderungen in der Umgebung beim Schlafen oder Auftreten von schweren körperlichen Erkrankungen sowie im weiteren Sinne auch nach vorausgegangener übermäßiger körperlicher Belastung (? Hauptartikel Übertraining). Aufgrund des Stressors grübeln diese Patienten oft tagsüber und werden durch Angst, Traurigkeit und Niedergeschlagenheit beeinträchtigt. Die Beschwerden enden dabei in aller Regel dann, wenn die Umstände für die jeweilige Person keine oder nur noch geringe Bedeutung haben, weshalb diese Form auch als anpassungsbedingte, transiente, passagere oder akute Insomnie bezeichnet wird. Diese stressbedingte Form gilt als häufige Ursache für die als gelernte, chronische, konditionierte, primäre oder psychopathologische bezeichnete Insomnie, bei der die Betroffenen Assoziationen, die den Schlaf beeinträchtigen oder zum Erwachen führen, so stark verinnerlichen, also lernen, dass ein erholsamer Schlaf nicht mehr möglich ist. Als einfaches Beispiel sei hier ein Krankenhaus- oder Notarzt genannt, der über Jahrzehnte durch wochenlange Rufbereitschaftsdienste verinnerlicht hat, bei Alarmierung plötzlich und unvermittelt optimal und fehlerfrei zu „funktionieren“ und der so auch außerhalb seiner Dienstzeiten keinen erholsamen Schlaf findet. Langfristig führt auch diese gelernte Insomnie zu Reizbarkeit, Beeinträchtigungen von Stimmung, Leistung, Konzentration, Motivation und Aufmerksamkeit. Typischerweise halten diese Patienten auch tagsüber kein Nickerchen.11
Eine „starke“ oder „sehr starke“ Hervorrufung von Schlafstörungen beschreibt die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin in der entsprechenden AWMF-Leitlinie für Substanzen wie Alkohol, Koffein, Kokain, Amphetamine (darunter auch Ecstasy, Crystal) und Methylphenidat.
Weitere Ursachen sind insbesondere internistische, neurologische und psychiatrische Krankheitsbilder wie Krampfadernleiden, Schilddrüsenüberfunktion, Refluxkrankheit, Schmerzsyndrome, Psychosen, Epilepsie, Demenz und Parkinson-Krankheit, die den Schlaf beeinträchtigen können.2524
Die tödliche familiäre Schlaflosigkeit ist genetisch bedingt.26
Parasomnie
Parasomnie
Hierbei handelt es sich um während des Schlafes auftretende Phänomene. Dazu gehören beispielsweise Albträume, Bettnässen, Schlafwandeln, Schlaftrunkenheit, Schlafparalyse, unkontrollierte Bewegungen im Schlaf wie das Restless-Legs-Syndrom oder die paroxysmale Dystonie, Zähneknirschen im Schlaf und auch die Nachtangst. Diese Auffälligkeiten beeinflussen die Erholsamkeit des Schlafes zwar nicht per se, unerquicklicher Schlaf ist jedoch häufig dennoch damit einhergehend. Die Symptome können entweder während oder außerhalb des REM-Schlafes und auch davon unabhängig auftreten. Schlafwandeln, Nachtangst und Schlaftrunkenheit zählen als sogenannte Aufwachstörungen zur Gruppe der Parasomnien, genauso wie Störungen des Überganges vom Schlaf- zum Wachzustand wie das Sprechen im Schlaf, Wadenkrämpfe und Einschlafzuckungen oder rhythmische Bewegungen im Schlaf.182524 Als Auslöser für das Schlafwandeln gelten äußere Faktoren wie laute Geräusche, genauso wie beispielsweise Fieber, Schmerz und verschiedene Medikamente und Alkohol. Auch eine erblich bedingte Veränderung an Chromosom 20 (Genort 20q12-q13.12) konnte identifiziert werden.27 Als Ursache für Albträume gelten nicht nur Faktoren wie Neurotizismus, posttraumatische Belastungsstörung und Stress, sondern auch derzeit noch nicht näher bekannte Veränderungen des Erbgutes. Ähnlich wie beim Schlafwandeln kommt es auch bei den Schlafstörungen durch nächtliches Essen oder Trinken, wie sie immer wieder bei Entzug oder strengem Fasten vorkommen, dazu, dass die Betroffenen ungenügend schlafen.
Die Art eines auftretenden Symptoms beeinträchtigt den Schlaf nicht in allen Fällen auf die gleiche Weise. So kann beispielsweise der Schlaf aufgrund eines Albtraumes als nicht erholsam empfunden werden, weil die betroffene Person aus einem emotional negativ erlebten Traum erwachte, Angst vor dem erneuten Auftreten eines derartigen Ereignisses hat oder auch eine Störung der Atmung während des Traumes aufgetreten ist.18
Beim Schenk-Syndrom ist etwa die Hälfte der Fälle ohne erkennbare Ursache und die andere Hälfte durch sogenannte Synucleinopathien bedingt.11
Kommt es durch eine Veränderung des Spannungszustandes der Muskulatur an den oberen Luftwegen oder durch eine Störung der zentralen Atemregulation zu Beeinträchtigungen (Hypopnoen) oder einem mehr oder weniger langen Atemstillstand während des Schlafes, so führt das dazu, dass der Körper zeitweise mit zu wenig Sauerstoff versorgt wird. Nicht selten finden sich dabei im Blut auch vermehrt Kohlendioxid oder ein verminderter pH-Wert. Treten diese Beeinträchtigungen zu häufig auf, kommt es dabei auch zu Veränderungen des Ablaufes der Schlafphasen und der Schlaf verliert seine Erholsamkeit. Dies wird als Schlafapnoe-Syndrom bezeichnet. Die gleichen Veränderungen können auch im Rahmen einer Grunderkrankung (beispielsweise Herzinsuffizienz) auftreten und zählen dann zu den „sekundären Schlafstörungen“ (? Hauptartikel Schlafapnoe-Syndrom).
Therapie
Untersuchungsmethoden
Wenn Patienten ärztlichen Rat suchen und dabei über unerquicklichen Schlaf, Störungen beim Ein- oder Durchschlafen, frühes Erwachen oder Schläfrigkeit tagsüber berichten, durch die sie sich erheblich beeinträchtigt fühlen, dann kommen neben einer schlafbezogenen Erkrankung dafür eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Gründe in Betracht.
Dazu können falsche Erwartungen an den Schlaf ebenso gehören wie Verhaltensweisen und Lebensumstände, die den Schlaf nicht mehr erholsam sein lassen. In solchen Fällen kann die Aufklärung über richtiges Verhalten im Sinne der Regeln der Schlafhygiene hilfreich sein. Es ist auch abzuklären, ob die Einnahme von Medikamenten oder anderer, den Schlaf beeinträchtigender Substanzen ursächlich ist. In solchen Fällen kann die Umstellung auf andere Medikamente sinnvoll sein. Bei bekanntermaßen suchtauslösenden Stoffen kann dazu eine Entwöhnung notwendig werden. Finden sich Hinweise auf eine sekundäre Schlafstörung, deren Auslöser eine andere bestehende Erkrankung ist, muss die ursächliche Erkrankung entsprechend behandelt werden.
Sind bis zu diesem Zeitpunkt keine Ursachen für die Beschwerden erkennbar, so darf eine primäre, behandlungspflichtige Schlafstörung vermutet werden und ein entsprechendes spezifisches Vorgehen bezüglich Diagnostik, Beratung und Behandlung ist angezeigt.
Nicht-apparative Untersuchung
Auch am Anfang der Untersuchung in der Schlafmedizin steht die diesbezügliche Erhebung der Krankengeschichte des Patienten. Daraus ergeben sich für den Schlafmediziner Anhaltspunkte für in Betracht kommende Erkrankungen. Weitere Klarheit ergibt die Auswertung eines oder mehrerer spezieller, von den Patienten auszufüllender Fragebögen. In manchen Fällen kommt ein Schlaftagebuch zum Einsatz, das über einen Zeitraum von zwei Wochen durch den Patienten zu führen ist.
Es besteht noch Forschungsbedarf hinsichtlich der Erhebung der schlafbezogenen Krankengeschichte und der eingesetzten Fragenkataloge, um allgemein anerkannte Standards zu schaffen.11
Apparative Untersuchungen
Basis der apparativen Untersuchungen im Schlaflabor ist die Polysomnographie, mit deren Hilfe Schlaftiefe und Störungen des Schlafes bestimmt werden können. Im Rahmen dieser Untersuchung werden fortlaufend beispielsweise die elektrischen Aktivitäten von Gehirn (EEG) und Herz (Langzeit-EKG), der Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt des Blutes, die Körpertemperatur sowie Atemfluss und Atmungsbewegung erfasst und ebenso Muskelspannung sowie Bein- und Augenbewegungen aufgezeichnet. Ergänzend ist es nicht nur möglich, Besonderheiten wie Erektionen, Blutdruck, Schnarchgeräusche und Magensäurerückfluss zu dokumentieren, sondern auch Videoaufzeichnungen vom Schläfer zu erstellen. Beim Schlafapnoe-Syndrom ist es zudem möglich, den geeigneten Beatmungsdruck (für die Therapie werden Atemmasken verwendet) zu ermitteln. Speziell zur Erkennung dieses Krankheitsbildes stehen neben stationären Einrichtungen wie dem Schlaflabor auch tragbare, als Polygraphiesysteme bekannte Hilfsmittel zur Verfügung. Damit werden zwar die elektrischen Aktivitäten (Hirnströme) nicht erfasst, aber Parameter wie Langzeit-EKG, Sauerstoffgehalt des Blutes, Bewegungen während des Schlafes und Atemfluss in Mund und Nase. Dieser Polygraphiesysteme sind allerdings mit fast 20 falsch negativen und über bis zu 30 % falsch positiven Ergebnissen behaftet und daher untauglich, um die Diagnose „schlafbezogene Atmungsstörung“ definitiv zu bestätigen oder zu verwerfen. Auch hier besteht Forschungsbedarf.1511
Zur Erfassung einer durch die fehlende Erholsamkeit des Schlafes eingeschränkten Leistungsfähigkeit stehen zahlreiche unterschiedliche Testverfahren zur Verfügung. Für ihren Einsatz gibt es eindeutig empfohlene Vorgehensweisen. Dazu zählen unter anderem der d2-Test, das Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar und der Oxford Sleep Resistance Test. Stationäre Fahrsimulatoren können ebenfalls zum Einsatz kommen. Auch hier besteht noch Forschungsbedarf.11
Vorbeugung
Zu Vorbeugung und Behandlung sind einige Sachverhalte von grundsätzlicher Bedeutung. Da ist einmal die richtige Schlafmenge zu nennen, also die Dauer der Ruhezeit, die eine Person für einen erholsamen Schlaf benötigt. Sie liegt in den Industriestaaten durchschnittlich bei 7 Stunden, kann aber individuell davon abweichen. Daher sollte jeder Patient sie für sich selbst in Erfahrung bringen. Weiterer wichtiger Aspekt ist die richtige Verhaltens- und Umgangsweise mit dem Schlaf, die sogenannte Schlafhygiene. Dazu zählt auch der richtige und zeitgerechte Umgang mit dem Tag-Nacht-Rhythmus.
Irrige Ansichten über den Schlaf
Diese irrigen Ansichten werden nach Volker Faust fälschlicherweise als Normen aufgefasst:28
- „8 Stunden Schlaf als Norm.“ Richtig: 6 bis 7 Stunden oder individuell nach Bedarf.
- „Ältere Menschen brauchen mehr oder weniger Schlaf als früher.“ Richtig: Der Schlaf wird störanfälliger.
- „Schlaflosigkeit führt zu Geisteskrankheiten.“ Richtig: Manche psychisch Kranke können nicht mehr richtig schlafen.
- „Anstrengung vor dem Zubettgehen macht müde.“ Richtig: Den Tag ausklingen lassen.
- „Nach einer schlechten Nacht nachschlafen.“ Richtig: Normal aufstehen und arbeiten.
- „Bei Einschlafschwierigkeiten früher schlafen gehen.“ Richtig: Erst dann zu Bett gehen, wenn man müde ist.
- „Wer nachts aufwacht soll weiter im Bett bleiben.“ Richtig: Bett vorübergehend verlassen und entspannen.
- „Wer nicht schlafen kann soll Schlafmittel nehmen.“ Richtig: Es besteht die Gefahr der Abhängigkeit.
- „Vollmond stört den Schlaf.“ Richtig: Die Lichtquelle verdunkeln.
Behandlung
Ursächliche Erkrankungen sind fachgerecht zu behandeln. Beim Schlaf-Apnoe-Syndrom kann auch der Einsatz einer Überdruckbeatmung notwendig sein. Verschiedene Substanzen wie Arzneimittel und Drogen, aber auch Genussmittel wie Alkoholika, Tabakerzeugnisse oder Kaffee können die Regulation von Schlafen und Wachen empfindlich stören. So führt beispielsweise das Epilepsiemittel Lamotrigin häufiger zu Schlafstörungen als andere Medikamente wie Pregabalin oder Levetiracetam für das gleiche Krankheitsbild. Hier sind eine entsprechende Anpassung der Lebensgewohnheiten oder der notwendigen Medikamentengabe erfolgversprechend.
Zur Behandlung von Schlafstörungen kommen in Deutschland bei etwa 5 % aller Männer und 12 % aller Frauen Schlafmittel zum Einsatz. Dafür zugelassen sind in erster Linie Substanzen aus der Gruppe der Benzodiazepine, (nichtbenzodiazepin-) Hypnotika wie die Z-Medikamente und Chloralhydrat, Opipramol, Antihistaminika sowie pflanzliche Medikamente, die meist Baldrian enthalten. Auch werden in einigen Fällen Antidepressiva, bei denen als zusätzliche Wirkung Schläfrigkeit bekannt ist, oder schwach wirksame Antipsychotika eingesetzt. Empfohlen wird dabei, insbesondere um die Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten und eine Abhängigkeit zu verhindern, die sogenannte Intervalltherapie: Dabei darf der Patient das Medikament an nur 2 oder 3 Tagen pro Woche einnehmen. Insbesondere die Dauereinnahme ist bislang nur ungenügend untersucht. Zudem verstärken in manchen Fällen diese Substanzen langfristig die Schlafstörungen. Insbesondere bei chronischen Schlafstörungen ohne erkennbare organische Ursache sollte daher besonderer Wert auf die Abwägung von Nutzen und Risiko gelegt und auch andere Maßnahmen wie die Optimierung der Schlafhygiene beispielsweise mittels kognitiver Verhaltenstherapie ausgeschöpft werden.2917 Für Patienten über 55 Jahre mit Schlafstörungen ohne bekannte Ursache steht Melatonin, das bei Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus eine gewisse Wirkung zu haben scheint, zur Verfügung. Die derzeitige Studienlage gibt Hinweise darauf, dass auch Baldrian eine gewisse schlaffördernde Wirkung besitzt. Für den Einsatz von Chloralhydrat, Opipramol und Antihistaminika gibt es keinen hochwertigen wissenschaftlichen Nachweis und somit auch keine evidenzbasierte Empfehlung.11
Verhaltenstherapeutische Techniken
Verhaltenstherapeutisch kommen zur Behandlung von Schlafstörungen folgende Techniken in Frage:30
- Regeln der Schlafhygiene,
- die Strukturierung der Schlaf-Wach-Rhythmus anleiten (Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion)
- Reduktion nächtlicher Grübeleien durch kognitive Techniken.
Zur Erleichterung des Einschlafens wird auch das Masturbieren empfohlen.31
Geschichte
Die Anfänge der „quantitativen“ Schlafforschung gehen auf das Jahr 1862 zurück. Damals ermittelte Ernst Kohlschütter die Schlaftiefe und stellte sie graphisch in Bezug zur Schlafdauer dar. Für sein Experiment benutzte er akustische Reize unterschiedlicher Stärke und zeichnete auf, ab welcher Intensität seine Probanden aufwachten (Weckschwelle).2432 Einen weiteren Meilenstein der Grundlagenforschung in diesem Bereich stellt die von Hans Berger entwickelte Elektroenzephalografie (EEG) dar. Durch Anwendung der Elektromyographie und der Elektrookulographie wurde die 1968 von Allan Rechtschaffen und Anthony Kales beschriebene Einteilung des Schlafes in Schlafstadien möglich.
Unter dem Titel „Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders“ erschien 1979 das erste Klassifikationssystem von Schlafstörungen.33 Die Einteilung erfolgte in vier Gruppen: Insomnie (Ein- und Durchschlafstörungen), Hypersomnie (übermäßige Schläfrigkeit), Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Parasomnien (teilweises Erwachen und Störungen der Schlafstadien).33
(? Zu weiteren kulturellen und geschichtlichen Aspekten siehe Hauptartikel Schlafkultur)
Urbane Mythen
Selbst in alten medizinischen Veröffentlichungen findet sich vereinzelt die Aussage, dass Schlaflosigkeit eine bevorstehende Krankheit ankündige.34 Die Forschung hat einen solchen Zusammenhang seitdem nicht nachweisen können. Eine 2015 publizierte Studie des Psychiaters Aric Prather (UCSF) weist darauf hin, dass umgekehrt unzureichender Schlaf die Anfälligkeit für Erkältungskrankheiten begünstigt.35
Literatur
- Svenja Happe, B. W. Walther, H. Schulz (Hrsg.): Schlafmedizin in der Praxis. Die internationale Klassifikation von Schlafstörungen in Fallberichten. ecomed, Landsberg am Lech 2009, ISBN 978-3-609-16406-9.
- Markus B. Specht, Elena Spaude, Alexandra Kaluza: Kurzintervention bei Insomnie (KI): Eine Anleitung zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen. Kohlhammer Verlag, 2014, ISBN 978-3-17-024187-9.
- Kai Spiegelhalder, Jutta Backhaus, Dieter Riemann: Schlafstörungen. 2. Auflage. Hogrefe, Göttingen 2011. ISBN 978-3-8017-2345-3.
- Jürgen Staedt, Dieter Riemann: Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Kohlhammer, Stuttgart 2007. ISBN 978-3-17-019467-0.
- Boris A. Stuck: Praxis der Schlafmedizin. Schlafstörungen bei Erwachsenen und Kindern, Diagnostik, Differentialdiagnostik und Therapie. Springer, Heidelberg 2009. ISBN 978-3-540-88699-0.
Weblinks
Schlaflosigkeit
Insomnie
- [http://www.dgsm.de/ Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)]
Einzelnachweise
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5 P. Reuter: Der grosse Reuter: Springer-Universalwörterbuch Medizin, Pharmakologie und Zahnmedizin. Birkhäuser, 2005, ISBN 3-540-25102-2, S. 446, 469 und 732, http://books.google.de/books?id=gcTUnHrdrgMC&pg=PA1069&dq=Parasomnie+english&hl=de&ei=fgVpTi7BkjryxdjTCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=7&sqi=2&ved=0CEoQ6AEwBg#v=onepage&q=Schlafst%C3%B6rung&f=false (online)
6 R. Klinke u. a.: Physiologie. Georg Thieme Verlag, 2010, ISBN 978-3-13-796006-5, S. 862, http://books.google.de/books?id=1qQcHYwzV60C&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false (online)
7 S. Dressler: Elsevier’s Wörterbuch Medizin: Englisch-Deutsch/Deutsch-Englisch. Urban & Fischer-Verlag, 2007, S., ISBN 3-437-15200-9, http://books.google.de/books?id=HThNeVoguJAC&pg=PA505&dq=Parasomnie+english&hl=de&ei=fgVpTi7BkjryxdjTCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&sqi=2&ved=0CE8Q6AEwBw#v=onepage&q=Parasomnie&f=false (online)
8 C. A. Wunderlich: Handbuch der Pathologie und Therapie. Band 2, Teil 2, Verlag Ebner & Seubert, 1854, S. 1268 ff. http://books.google.de/books?id=aLgwAAAAYAAJ&pg=PA1268&dq=Agrypnie&hl=de&ei=p0RrTv7GI4KP4gS6m-naCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2&ved=0CDMQ6AEwAQ#v=onepage&q=Agrypnie&f=false (online)
9 U. H. Peters: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie: mit einem englisch-deutschen Wörterbuch im Anhang. Fischer-Verlag, 2007, S., 14, 268 und 490, ISBN 3-437-15061-8, http://books.google.de/books?id=w5Rd6NFbMiAC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0 (online)
10 P. Reuter: Der grosse Reuter: Springer-Universalwörterbuch Medizin, Pharmakologie und Zahnmedizin. Birkhäuser, 2005, ISBN 3-540-25102-2, S. 774, http://books.google.de/books?id=gcTUnHrdrgMC&pg=PA774&dq=Insomnie+deutsch&hl=de&ei=xT9pTsQi6_vhBLemyOAM&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=10&ved=0CFMQ6AEwCTgK#v=onepage&q&f=false (online)
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12 U. H. Peters: Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie: mit einem englisch-deutschen Wörterbuch im Anhang. Fischer-Verlag, 2007, S., 74, 268 und 490, ISBN 3-437-15061-8, http://books.google.de/books?id=w5Rd6NFbMiAC&printsec=frontcover&source=gbs_ge_summary_r&cad=0 (online)
13 AWMF-online: Leitlinien-Detailansicht – Registernummer 063 – 001. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-001.html (online); zuletzt eingesehen am 13. Sept. 2011.
14 Schlafmedizinisches Zentrum der TU München: Klassifikation von Schlafstörungen. http://www.schlafzentrum.med.tum.de/index.php/page/schlafstoerungen-klassifikation. zuletzt abgerufen am: 2011-02-03.
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21 J. W. Winkelman u. a.: Lack of hippocampal volume differences in primary insomnia and good sleeper controls: an MRI volumetric study at 3 Tesla. In: Sleep Med. 2010 Jun;11(6), S. 576–582. Epub 2010 May 13, PMID 20466585
22 Studie: Handystrahlung verursacht Schlafstörungen. In: Dtsch Arztebl. 2008; 105(9), S. 15. http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=&id=59105 (online)
23 H.-W. Delank u. a.: Neurologie. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 3-13-129771-9, S. 345 f., http://books.google.de/books?id=bWD8PYG6hFIC&pg=PA345&dq=Schlafst%C3%B6rung&hl=de&ei=p5vNTaiVC43LtAab0_C6Cw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=9&ved=0CJYBEOgBMAg#v=onepage&q=Schlafst%C3%B6rung&f=false (online)
24
25 H. Koop: Schlafstörungen durch nächtlichen Reflux. In: Dtsch Arztebl. 2003; 100(47), S. A-3093 / B-2570 / C-2400, http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=&id=39496 (online)
26 OMIM|600072|FATAL FAMILIAL INSOMNIA; FFI.
27 OMIM|613938|PARASOMNIA, SLEEPWALKING TYPE; PSMNSW.
28 Volker Faust: Liebenauer Broschüren Psychische Gesundheit. Psychiatrisch-neurologisches Informations-Angebot der Stiftung Liebenau. Unter Mitarbeit von Walter Fröscher und Günter Hole und dem Arbeitskreis Psychosoziale Gesundheit. Sonderheft Band 5: Schlafstörungen, (nicht-medikamentöse Schlafhilfen, falsche Ansichten, Hypersomnien, Parasomnien), Liebenau im Winter 2013/2014, S. 42–46.
29
30
31 Lauren Streicher: Sex Rx: Hormones, Health, and Your Best Sex Ever Sex Rx: Hormone, Gesundheit und der beste Sex Ihres Lebens
32 E. Kohlschütter. Messung der Festigkeit des Schlafes. [Ohne Ort]. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.209–253.
33 Sleep Disorders Classification Committee, Howard P. Roffwarg. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders. [Ohne Ort]. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.1–137.
34 Paul Hochmayer. Dissertatio inauguralis medico-chirurgica sistens semiologiam generalem. Wien. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.23.
35 Aric A. Prather, Denise Janicki-Deverts, Martica H. Hall, Sheldon Cohen: Behaviorally Assessed Sleep and Susceptibility to the Common Cold, Sleep, Band 38, Heft 9, 2015; {{Internetquelle |url=http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=30153 |titel=Abstract |zugriff=2015-09-15 |offline=ja |archiv-url=https://web.archive.org/web/20150919074406/http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=30153 |archiv-datum=2015-09-19 |archiv-bot=2018-03-25 20:42:18 InternetArchiveBot }}; {{Internetquelle |url=http://www.ucsf.edu/news/2015/08/131411/short-sleepers-are-four-times-more-likely-catch-cold |titel=Short Sleepers Are Four Times More Likely to Catch a Cold |zugriff=2015-09-15 }}
Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Schlafstörung
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